分期分類護理對肇事肇禍精神病人危險性行為的影響

吳國賢 蘇 虹

肇事肇禍精神病人是指觸犯刑律應追究刑事責任或者違反其他法律應予以行政拘留處罰，經精神病司法鑒定為無刑事責任能力或限制責任能力的精神病人[1]，其肇事肇禍行為主要表現為傷害他人、毀壞物品、自殘自殺、放火以及偷竊等[2]。目前，臨床對肇事肇禍精神病患者常采用常規的護理方法和封閉式管理模式，患者往往從屬于護士，按照指令或者強制性措施接受管理，患者不能發揮主觀能動性，社會功能不能得到有效恢復[3]。為有效改善精神病患者肇事肇禍行為和降低危險級別、探索新的護理方法，安慶市精神病醫院四病區于2016年開始對肇事肇禍精神患者實行分期分類護理，即根據臨床診斷精神疾病名稱對病例進行分類和相對隔離；根據簡明精神病評定量表評分結果將患者病期分為急性治療期、緩解期和康復期[4]，在常規護理基礎上加以不同的作業療法[5]。為驗證分期分類護理對肇事肇禍精神病人危險性行為的影響，本文通過病例對照研究，探討我院實施的分期分類護理方法對精神病患者肇事肇禍行為和危險級別的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年12月安慶市精神病醫院四病區收治并采用分期分類護理的肇事肇禍精神病患者40例為觀察組，同期選擇另一病區采用常規護理的40例肇事肇禍精神病患者設為對照組，對照組每一類肇事肇禍行為病例數與觀察組按1∶1配對。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①所有患者均符合WHO《疾病和有關健康問題的國際統計分類》精神疾病診斷標準[7]；②有肇事肇禍行為發生；③臨床資料完整者。 排除住院時間小于1個月者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規護理方法：指導患者根據醫囑使用藥物；通過安撫、鼓勵患者，建立良好的護患關系，提升患者信任感；定期安排健康宣教課程，向家屬講解相關知識，指導家屬多與患者交流溝通，建立家庭支持；定期開展座談會，邀請康復者向患者分享經歷，提升患者信心[8]。

1.3.2 觀察組 采用分期分類護理。將觀察組患者分為精神分裂癥、偏執性精神障礙、酒精引起的精神和行為障礙、其他或待定的發育遲滯4類。每類患者按照病情的進展，依據簡明精神病評定量表(brief psychiatric scale,BPRS)[9]分為3期：①急性治療期,BPRS評分72～126分，病情不穩定，有明顯精神癥狀者；②緩解期：BPRS評分36～71分，經過治療后僅存在殘留的精神癥狀者；③康復期：BPRS評分<36分，明顯精神癥狀已經消失，自知能力得以恢復者。BPRS入院時評定1次，以后相隔2周評定1次。成立專門護理小組(護士長任組長，護士2～3名)，護理小組根據患者各期病情的特點加用相應的作業療法(護理干預措施)。急性治療期患者：在治療前，醫護人員要做好患者心理護理，主要包括：醫護人員盡快找到與患者溝通的契合點,讓患者盡快熟悉醫院的情況、環境,完全信任醫護人員；護理人員及時告知患者治療的重要性,盡量讓患者保持放松的情緒,提高其對治療的興趣和康復的意志,提高患者治療依從性[4]。緩解期患者：根據不同患者的年齡、興趣愛好以及身體健康狀況，護理小組制定不同的文體活動項目，較為常見的項目包括讀書、打球、下棋、太極拳、聽音樂、代幣獎酬等。康復期患者：護理小組制定一些團隊之間的競賽，包括體操、唱歌比賽等；護理小組定期向患者講解疾病有關的治療護理方案、預防發病的措施，面對患者提問給予耐心積極回答等。醫護人員日常應多與患者交流,了解患者心理動向, 及時開導, 適當滿足合理要求, 工作中時刻關注患者, 不可掉以輕心[10]；對患者及其家屬進行集體普法的宣傳教育，指導其了解自身可能對周圍環境及社會帶來的威脅；要求患者必須按照院內制定的《住院精神病人管理規范》以及《住院精神病人行為活動準則》等進行日?；顒?，時刻協助患者規范自身行為。

1.4 觀察指標 護理一個月后，觀察并比較兩組肇事肇禍行為糾正有效率和各危險級別病例構成比的差異。

采用外顯攻擊行為評定量表(modified overt aggression scale,MOAS)[11]評定患者肇事肇禍行為。MOAS量表系他評量表，分為語言攻擊、對財產的攻擊、自身攻擊、體力攻擊4項，每項按照不同嚴重程度分為0～4級，評分結果為某項量表得分與加權得分之和。根據MOAS得分認定肇事肇禍行為，認定標準：①沖動傷人：MOAS評分≥(體力攻擊得分≥2分+最低加權分)；②毀物：MOAS評分≥(對財產的攻擊≥1分+最低加權分)；③偷竊：MOAS評分≥(語言攻擊4分+最低加權分)；④器械攻擊：MOAS評分≥(體力攻擊得分4分+最低加權分)；⑤自傷或自殺：MOAS評分≥(自身攻擊≥2分+最低加權分)；⑥搶劫：MOAS評分≥(語言攻擊4分+最低加權分)；⑦放火：MOAS評分≥(對財產的攻擊4分+最低加權分)；⑧騷擾異性：MOAS評分≥(語言攻擊4分+最低加權分)；⑨投毒或殺人：MOAS評分≥(體力攻擊得分4分+最低加權分)。

采用精神病人肇事肇禍行為認定及危險性評估表[12]評定患者肇事肇禍危險性級別。精神病患者危險性評估共分為6級。0級：不符合1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：有打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止；3級：有明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止；4級：有持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止；5級：無論在家里還是公共場合,有持管制器具針對人的任何暴力行為，或者有縱火、爆炸等行為。等級越高說明危險性越大，0級為無危險性、1級為低危險級別、2級及以上為中、高危險級別。

2 結果

2.1 兩組護理后肇事肇禍行為糾正有效率比較 護理干預1個月后，觀察組仍具有肇事肇禍行為6人，行為糾正有效率85.00%；對照組仍具有肇事肇禍行為28人，行為糾正有效率30.00%，觀察組行為糾正有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=24.757，P<0.05)。

2.2 兩組護理前后危險性級別比較 護理干預前，兩組病例各風險級別差異均無統計學意義(P均>0.05)。護理干預一個月后，觀察組各危險級別占比情況與對照組比較，差異有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組護理前后肇事肇禍行為危險級別比較

3 討論

本研究結果顯示，實行分期分類護理后，患者在院內的肇事肇禍行為得到了很好的糾正，同時患者的肇事肇禍風險明顯降低，說明了分期分類護理是一種適宜于肇事肇禍精神病患者在院內治療的一種新型護理干預措施，這與萬碧珍等[13]對肇事肇禍精神病患者實施行為矯正療法的研究結果一致。之所以能產生如此效果，是因為分期分類護理設立了專門護理小組，不僅能針對每類精神病患者自身的特點采取適宜的護理對策，護理人員與患者有更多地交流與接觸，更能了解患者的心理動向；而且依據患者個案病情的進展開展相應的作業治療，及時進行行為矯正，患者更能發揮主觀能動性，社會功能得到及時的康復。

3.1 分期分類護理模式明顯糾正精神病患者肇事肇禍行為發生 本研究顯示，觀察組肇事肇禍行為有效糾正率達(85%)，明顯高于對照組(30%)(P<0.05)，表明分期分類護理能有效糾正肇事肇禍精神病患者肇事肇禍行為的發生。傳統的封閉式精神病區將肇事肇禍與非肇事肇禍精神病患者實行統一的護理模式并不能有效防止肇事肇禍精神病患者在住院期間繼續發生肇事肇禍行為，且行為沖動不計后果,隨時可能發生各種不可預測的肇事肇禍行為[14]，給病房安全帶來隱患。另外，肇事肇禍主要為男性精神分裂癥患者，可能與男性患者的高睪酮水平有關，睪酮水平與攻擊性行為呈正相關[15]。因此可聯合患者家庭支持[16-17]，采取“針對性”的分期分類護理模式能及時發現和制止肇事肇禍精神病患者，特別是該類人群中最主要的精神分裂癥患者肇事肇禍行為[17-18]的發生，且能有效改善肇事肇禍精神病患者的精神癥狀。

3.2 分期分類護理顯著降低肇事肇禍危險級別 干預一個月后，觀察組肇事肇禍各危險性級別占比情況與對照組比較，差異顯著(P<0.05)。表明通過分期分類護理，肇事肇禍總體危險性級別降低，有效地保護了同病區的其他精神患者的人身安全和公共財產安全，為患者安全回歸社會提供有力保障。醫院需制定詳細的分期分類護理措施，通過措施的執行發揮每個小組內組長及組員的組織作用，在最大程度上輔助發揮患者本身的主觀能動性，更加積極的參與集體活動[19]。另外，在組內人員的安排下，進一步的將患者進行劃分，鼓勵在小組內實施互利互助的行為模式，促進患者之間的溝通及交流，使得患者能夠主動的探討在疾病治療期間所遇到的問題，明顯增強了患者人際交往的能力以及自我約束及監督的能力[20]。此外，分期分類護理措施還能夠促進患者更多的參與一些健康的社會生活，改善不良的心境，提高患者對健康生活的興趣和其社會正性適應性能力[21]。

綜上所述，分期分類護理能夠有效地降低肇事肇禍精神病患者肇事肇禍行為的發生率和肇事肇禍危險性評估等級，讓患者重建正常的心態，盡早回歸正常社會生活。但此項研究僅適用于住院期間的肇事肇禍患者，此類患者回歸社會后，缺少系統性的護理、管理和風險評估，不能進一步對病情進行跟蹤，缺少家庭、社區研究模型。建議建立醫院、家庭、社區一體化護理，將分期分類護理延續到患者出院后的家庭護理和社區干預，建立“醫院-家庭-社區”研究模型，進一步驗證分期分類護理的效果。