激素聯合嗎替麥考酚酯治療急性鏈球菌感染后重癥腎小球腎炎1例

徐 麗 李小偉

1 病例資料

患者，女性，51歲，因“面部及雙下肢水腫4天”于2018年7月28日入院，入院4天前出現面部及雙下肢水腫，至當地衛生院檢查，腎功能示肌酐169.9 μmol/L，病程中，患者自覺小便泡沫增多，尿量正常，無發熱、惡心、胸悶，無關節痛、皮疹、光過敏等。既往有高血壓6年，曾行子宮肌瘤切除術。查體：體溫 37.2℃，血壓208/99 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)，顏面部及雙下肢輕度水腫，余查體陰性。輔助檢查：血常規示血紅蛋白115 g/L,尿常規示尿蛋白(+++)，尿紅細胞124個/微升，肝腎功能示血白蛋白30.1 g/L，尿素氮 12.6 μmol/L，肌酐120.6 μmol/L，甲狀旁腺激素81.60 pg/L，尿蛋白/肌酐 5.95，尿蛋白10 837.0 mg/24 h，免疫球蛋白、血尿輕鏈、血管炎五項、抗核抗體、輸血前八項、凝血功能均正常。雙腎彩超示左腎大小8.8 cm×4.8 cm，右腎大小9.2 cm×4.9 cm，皮髓質結構欠清晰，血供良好，雙腎彌漫性損害聲像圖改變，左腎囊腫。胸部CT示左肺下葉鈣化灶，心電圖示竇性心動過速。眼底檢查示雙眼底動脈硬化改變。腎穿刺病理：①光鏡，僅可見1個硬化的腎小球，將熒光備片經PASM染色，僅可見1個腎小球，腎小球細胞數目明顯增多，以內皮細胞和系膜細胞增生為主，毛細血管襻狹窄，腎小管上皮細胞重度空泡變性及顆粒變性，可見較多蛋白管型，灶性萎縮，腎間質灶性炎癥細胞浸潤，細動脈節段性玻璃樣變，小動脈管壁增厚(圖1)；②免疫熒光：IgG (-)，IgM (+)，IgA(-)，C3(+++)，C1q (-)；③電鏡，鏡下檢測2個腎小球，其中1個硬化，另一個伴新月體形成，毛細血管內皮細胞增生，臟層上皮細胞腫脹，空泡變性，足突廣泛融合，系膜細胞和基質增生(圖2)，上皮下可見少量駝峰狀電子致密物沉積(圖3)，腎小管上皮細胞空泡變性，腎間質炎癥細胞浸潤(圖1)。進一步完善抗鏈球菌溶血素“O”(anti-streptolysin O, ASO)740.06 IU/mL，診斷：急性鏈球菌感染后腎炎。患者存在腎病范圍蛋白尿，給予口服醋酸潑尼松60 mg 每日一次，嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil, MMF)0.5 g每日兩次，并予保腎降壓等對癥治療，出院時復查腎功能恢復正常，口服強的松滿8周后激素逐漸減量，后復查尿蛋白量逐漸減少，血白蛋白升至正常，多次查補體C3、C4均正常，病程28周時強的松減量至10 mg/d維持治療。

圖2 腎活檢免疫熒光結果注：C3高強度沉積于毛細血管攀及系膜區(白色箭頭)

圖3 腎活檢電鏡結果(×1 000)注：上皮下見駝峰狀電子致密物沉積(黑色箭頭)

2 討論

急性鏈球菌感染后腎小球腎炎(acute poststreptococcal glomerulonephritis, APSGN)多見于兒童，常表現為急性腎炎綜合征，呈良性過程，以支持治療為主，預后較好，但臨床表現為腎病綜合征合并急性腎損傷且伴有新月體形成的重癥腎炎少見。

本例患者臨床表現為急性腎炎綜合征合并腎病綜合征，起病前無明確上呼吸道感染史，且補體正常，臨床癥狀不典型，但結合其ASO升高，腎臟病理提示上皮下“駝峰”樣沉積物，考慮APSGN可能，患者免疫熒光見腎小球伴有補體C3高強度沉積，需與C3腎小球腎炎(C3 glomerulopathy, C3GN)進一步鑒別，因患者病程較短，在短期內腎功能恢復，蛋白尿緩解，綜合其臨床特點，故診斷為APSGN。 APSGN與C3GN在發病機制、臨床表現及病理學特點上有一定重疊，有時難以區分。APSGN病程常呈自限性，補體 C3 水平多在 8 ～ 12 周自然恢復。對于病情遷延不愈，持續蛋白尿、血尿及低補體血癥甚至進展至終末期腎病的患者，需警惕C3GN存在。Al-Ghaithi等[1]的單中心隊列研究報道33例初診為APSGN的病例，通過腎活檢病理學檢查，其中8例最終被確診為C3GN，這些患者均發現存在補體系統調節缺陷。感染觸發補體旁路途徑活化，大多數腎炎患者在感染消失后補體系統迅速恢復平衡，疾病隨之緩解，而C3GN患者往往存在補體調節遺傳缺陷，導致C3持續活化，大量沉積于腎小球，血清C3水平降低、C4水平無明顯改變[2]。相較于C3GN， APSGN未成年人比例更高，病程短，起病急，以大量血尿多見，而C3GN 患者病程長，腎病范圍蛋白尿、低蛋白血癥和急性腎損傷的比例更高。對于成人不典型APSGN，除了腎活檢，最終還要結合補體活化的檢測及患者隨訪和預后明確診斷。

目前，對于重型APSGN是否應用激素及免疫抑制劑仍有爭論。Roy等[3]報道了10例接受免疫抑制劑治療(強的松、硫唑嘌呤、環磷酰胺)的伴有新月體形成的APSGN患者，與對照組比較無顯著優勢。2012年6月，改善全球腎臟病預后組織公布的腎炎國際臨床實踐指南[4]提出，皮質類固醇被建議用于嚴重的新月體APSGN患者。有學者報道1例女性患兒臨床表現為腎病綜合征、急性腎功能不全, 病理見細胞性新月體，免疫熒光呈花環型，經甲強龍沖擊治療及血漿置換后腎功能恢復正常[5]。梁丹丹等[6]對1例急性感染后毛細血管內增生性腎炎伴大量蛋白尿患者采用潑尼松、霉酚酸脂、他克莫司治療獲完全緩解，一年后重復腎活檢僅見輕度系膜增生性病變。此外也不乏成人腎病綜合征及新月體性APSGN接受激素治療的報道[7-8]。本例患者合并急性腎功能衰竭，腎病范圍蛋白尿，腎臟病理提示有細胞性新月體形成，故為重型APSGN，經激素及MMF治療，取得良好療效，但仍需要大量的前瞻性隨機對照研究證實。

本例患者雖然進行了腎活檢，明確了診斷，但腎組織取材較少，腎臟病理全貌反映不足，有待進一步提高腎活檢技術。對于伴有新月體形成及大量蛋白尿的重型APSGN患者，應爭取早期診斷，及時治療。