無既往病史新型冠狀病毒肺炎死亡1例

饒 珺 陳家良 鄭 毅 鄭 嵐

1 病例資料

患者，男性，47歲，湖北武漢人。1周前出現無明顯誘因咳嗽，后癥狀加重喘息3 d，臨床予以抗感染治療無效，于2020年3月21日以喘息原因待查收治湖北省中醫院肺病科。患者否認有既往病史，否認既往飲酒吸煙史。

入院體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸23次/分，血壓120/70 mmHg。精神可，口唇輕度紫紺，有胸悶，無心悸胸痛不適,CT顯示雙肺感染性病變，見圖1。實驗室檢查：白細胞(leukocyte,WBC)2.56×109/L,中性粒細胞百分比(neutrophil percentage,GRAN%)78.60%,淋巴細胞百分比(lymphocyte percentage, LYM%)13.90%；淋巴細胞絕對值(lymphocyte count,LYM)0.36×109/L,血小板(blood platelet,PLT)104.0×109/L,超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)112.7 mg/L,白細胞介素6為65.04 pg/mL,D-二聚體(D-dimer)0.56 mg/L,肌酸激酶559 U/L,乳酸脫氫酶415 U/L,α-羥丁酸脫氫酶263 U/L,肌紅蛋白153.5 ng/mL,EB病毒衣殼抗原IgG抗體502.00 U/mL,肺炎支原體IgG抗體272.00 AU/mL,肺炎衣原體IgG抗體40.90 AU/mL,血氧飽和度為99.0%。

入院第2、3天，患者活動后喘息稍好轉，偶有心悸胸悶不適，心率82次/分，血壓120/70 mmHg。第4天實驗室檢查：新型冠狀病毒核酸檢測陽性；WBC為3.49×109/L,GRAN%為82.70%,LYM%為12.10%,LYM為0.42×109/L,hs-CRP為163.5 mg/L,D-dimer為2.60 mg/L, 血氧飽和度為98.0%，給予喜炎平及中藥抗感染、抗病毒治療。第5天患者精神一般，CT顯示雙肺病灶較前片擴大，見圖2。血氧飽和度為79%，上無創呼吸機。第6天喘息加重，心率92次/分， WBC為12.47×109/L，GRAN%為94.50%，LYM%為1.90%，LYM為0.24×109/L，hs-CRP為69.8 mg/L，D-dimer為5.4 mg/L，血氧飽和度為65%。第7天神志模糊，心率150次/分，血壓175/110 mmHg，呼吸40次/分，血氧飽和度為53%。臨床予尼可剎米、洛貝林，并予速尿靜推控制血壓，經強心治療無效，下午3時死亡。

圖1 入院第1天肺部CT檢查

圖2 入院第5天肺部CT檢查

2 討論

2019年12月以來，全球爆發了由新型冠狀病毒感染的肺炎，老年人和有慢性基礎疾病者預后較差[1]。研究[2-3]指出新型冠狀病毒肺炎致死因素包括年齡大、高血壓、糖尿病、心血管疾病等。Zhou等[4]發現從疾病發作(即入院前)到死亡的中位時間為18.5(15.0～22.0)d。

本病例患者既往健康狀況良好，且無發熱癥狀，從病發到死亡僅14 d時間，病程進展極快。可看到患者入院時，口唇呈輕度紫紺，此時應警醒。缺氧狀態會影響血管及紅細胞。由于缺氧會減小微循環中紅細胞與血管之間的距離，不僅導致血液黏稠度增高，還可引起內皮損傷；同時缺氧狀態會促進腎臟釋放更多的促紅細胞生成素而導致紅細胞增多，引起血管淤滯[5]。患者血氧飽和度隨病程呈斷崖式下降原因是隨著疾病惡化細胞液的滲出導致肺泡-毛細血管通透性增加，中性粒細胞、巨噬細胞、單核細胞等炎癥性WBC進一步在肺泡累積，同時沉積在氣道和肺實質的纖維蛋白促進了透明膜和肺泡纖維化的形成，肺氧合功能嚴重受損，加重呼吸功能障礙，后期極可能發展為急性呼吸窘迫綜合征。炎癥因子及心肌酶檢測異常提示此時的炎癥反應已導致急性心肌損傷，原因是機體感染病毒后，免疫系統受損失衡，引起細胞因子風暴，加劇了炎癥反應[6]。因此對于沒有潛在心血管疾病的患者，心肌酶在早期異常增高可能面臨更高的死亡風險。值得注意的是，除了關注缺氧、免疫系統和炎癥反應等因素，凝血功能的早期變化同樣需要重視。D-dimer是交聯纖維蛋白降解的特征性產物，在深靜脈血栓、肺栓塞、彌散性血管內凝血等疾病中均升高，可推測新型冠狀病毒肺炎患者體內存在繼發性高纖維蛋白溶解現象。患者體內高水平促炎性因子可加速纖維蛋白的沉積，纖維蛋白可刺激纖維化生長因子的產生，同時肺表面活性劑蛋白和轉錄物信號降低，從而為成纖維細胞提供了理想的黏附生長環境。纖維蛋白及其產物增加了血管通透性，刺激了炎癥細胞的遷徙和增殖，促進嗜中性粒細胞募集到肺[7]。因此新型冠狀病毒肺炎患者體內炎性因子水平和血凝活動是相互循環促進的，在早期改善患者高凝狀態十分必要。無論是既往健康的中年人還是有基礎疾病的老年人，如在早期發現患者存在特殊體征、心肌受損和凝血異常要盡快干預，避免病情惡化以改善臨床的總體預后。