流程化腹腔鏡左肝外葉切除在基層醫院開展的可行性研究

鄧高旺 丁金火

[摘要]目的 研究流程化腹腔鏡左肝外葉切除在基層醫院開展的可行性。方法 回顧性分析2016年1月～2019年8月我院治療的82例肝臟疾病患者臨床資料，依據治療方法的不同將其分為三組，接受開腹左肝外葉切除術治療的26例患者分為開腹組，接受常規腹腔鏡左肝外葉切除術治療的28例患者分為常規腹腔鏡組，接受流程化腹腔鏡左肝外葉切除術治療的28例患者分為流程化腹腔鏡組。比較三組患者的圍術期指標、肝功能指標[丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）]及并發癥發生情況。結果 流程化腹腔鏡組患者的術中出血量少于常規腹腔鏡組和開腹組，且手術時間、胃腸道恢復時間短于常規腹腔鏡組和開腹組，差異均有統計學意義（P<0.05）;流程化腹腔鏡組和常規腹腔鏡組患者的住院時間短于開腹組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后流程化腹腔鏡組和常規腹腔鏡組患者的ALT、AST均低于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）。三組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 流程化腹腔鏡左肝外葉切除術患者的術中出血少、創傷小且術后恢復快，術后并發癥并未增加，在基層醫院開展可行性、安全性均較高。

[關鍵詞]流程化腹腔鏡左肝外葉切除;開腹左肝外葉切除;肝功能;并發癥;基層醫院

[中圖分類號] R657.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）8（c）-0106-04

[Abstract] Objective To study the feasibility of process laparoscopic left lateral hepatic lobectomy in primary hospitals. Methods The clinical data of 82 patients with liver diseases treated in our hospital from January 2016 to August 2019 were retrospectively analyzed， and they were divided into three groups according to the different treatment methods. The 26 patients who received the treatment of open left lateral hepatic lobectomy were divided into the open group， the 28 patients who received the treatment of conventional laparoscopic left lateral hepatic lobectomy were divided into conventional laparoscopic group， and the 28 patients who received the treatment of process laparoscopic left lateral hepatic lobectomy were divided into process laparoscopic group. The perioperative indexes， liver function indexes （alanine transaminase [ALT]， aspartate aminotransferase [AST]） and complications of the three groups were compared. Results The intraoperative blood loss of the patients in the process laparoscopy group was less than that of the conventional laparoscopy group and the open group， the operation time and gastrointestinal recovery time were shorter than those of the conventional laparoscopy group and the open group， the differences were statistically significant （P<0.05）; The hospitalization time of patients in the process laparoscopic group and the conventional laparoscopic group was shorter than that of the open group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The ALT and AST of the postoperative process laparoscopy group and the conventional laparoscopy group were lower than those of the open group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the total incidence of complications among the three groups of patients （P>0.05）. Conclusion The patients process laparoscopic left lateral hepatic lobectomyhave less intraoperative bleeding， less trauma and quick recovery after surgery， and postoperative complications have not increased. The feasibility and safety of development in primary hospitals are relatively high.

[Key words] Process laparoscopic left lateral hepatic lobectomy; Open left lateral hepatic lobectomy; Liver function; Complications; Primary hospitals

肝臟疾病在臨床上較為常見，多以肝良性占位性病變、肝膽管結石及肝原發惡性腫瘤等為主[1]。目前外科手術為肝臟疾病治療中的優選方法，傳統開腹肝切除手術損傷大、瘢痕明顯，不利于患者術后的恢復[2-3]。近年來微創外科快速發展，同時肝左外葉憑借獨特的解剖結構，促使腹腔鏡左肝外葉切除術在臨床中逐漸推廣，腹腔鏡手術損傷小且并發癥少[4-5]，但目前腹腔鏡左肝外葉切除術在國內各醫療機構使用的方法不同且缺乏統一規范，不利于在基層醫院的開展。鑒于此，本研究探討流程化腹腔鏡左肝外葉切除在基層醫院開展的可行性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年1月～2019年8月我院治療的82例肝臟疾病患者臨床資料，依據治療方法的不同將其分為三組，接受開腹左肝外葉切除術治療的26例患者分為開腹組，接受常規腹腔鏡左肝外葉切除術治療的28例患者分為常規腹腔鏡組，接受流程化腹腔鏡左肝外葉切除術治療的28例患者分為流程化腹腔鏡組。開腹組中，男16例，女10例;年齡22～76歲，平均（56.12±5.27）歲;病變類型：左肝外葉膽管結石9例，左肝外葉10例，惡性占位7例。常規腹腔鏡組中，男16例，女12例;年齡22～78歲，平均（56.07±5.29）歲;病變類型：左肝外葉膽管結石10例，左肝外葉10例，惡性占位8例。流程化腹腔鏡組中，男17例，女11例;年齡23～79歲，平均（56.16±5.31）歲;病變類型：左肝外葉膽管結石10例，左肝外葉11例，惡性占位7例。三組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準

納入標準：①臨床資料較為完善者;②經臨床病史、查體及影像學檢查確診者;③均為首次接受手術治療者;④均可耐受開腹及腹腔鏡左肝外葉切除術治療者。排除標準：①腹腔粘連嚴重者;②存在上腹部手術史者;③肝、腎、心、肺功能不全者;④患有精神疾病者;⑤凝血功能異常者。

1.3方法

開腹組：全身麻醉，患者取仰臥位，取弧形切口于腹部右側肋緣下，將肝圓韌帶切斷并結扎斷端，對肝鐮狀韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶分離，游離左半肝臟，第一肝門暴露，完成左肝蒂解剖，阻斷左肝動脈、門靜脈左支，對第二肝門進行解剖，完成肝左靜脈左后上緣支縫扎處理，依據病灶大小、部位，通過電刀于鐮狀韌帶左側10 mm部位于肝表面標記切除邊界，通過電刀、鉗夾法沿標記線實施左肝外葉切除，縫扎肝斷面小血管止血，結石患者斷面膽管取石探查后關閉，最后取出標本，斷面止血，沖洗腹腔后，放置引流管、關腹。

常規腹腔鏡組：全身麻醉，患者取平臥位，取切口于臍部下緣，完成人工氣腹建立，保持氣腹壓力12 mmHg，將腹腔鏡置入，Trocar錐分別置入左鎖骨中線、右鎖骨中線及劍突下，更改體位為頭高足低位，第一肝門預置阻斷帶，對肝圓韌帶實施選擇性切斷，夾閉左三角韌帶，將左冠狀韌帶、左三角韌帶切開，于鐮狀韌帶左側10 mm肝表面標記預切線，阻斷第一肝門后逐步切割肝實質，將相關小管道夾閉，切肝過程中切斷肝左外葉肝動脈、門靜脈、左肝靜脈、肝管，實施左肝外葉切除，肝殘面止血，取出標本，放置引流管于肝殘面。

流程化腹腔鏡組：①全身麻醉，患者取頭高腳低、大字位，由臍下建立氣腹，采用四孔法操作，左右鎖骨肋緣下鎖骨中線各12 mm戳孔，右腋前線5 mm戳孔;②置入腹腔鏡并探查，肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶、左側冠狀韌帶通過超聲刀打開切斷，抬起肝左外葉，肝胃韌帶游離至靜脈韌帶根部，盡量不強求暴露肝外左肝靜脈三壁（前側、后側、左側）;③游離第一肝門，暴露肝左動脈左外葉支并結扎離斷，游離門靜脈矢狀部發出的左外葉Ⅱ/Ⅲ段支并結扎離斷;④緊貼鐮狀韌帶標記預切線，超聲刀由淺入深、由前往后逐層離斷肝實質，斷面小血管、膽管予以夾閉離斷，結石患者此處先離斷左外葉膽管并取石，肝左靜脈上下、前方肝組織繼續向深部離斷，粗分離左肝靜脈，聯合部分肝組織使用切割閉合器將左肝靜脈閉合離斷，此時需將左三角韌帶鎖住，向前下牽拉肝左外葉，經直線切割閉合器合并將端頭部暴露;⑤閉合完全后，分別采用雙極電凝、電刀處理較小活動性出血點及創面，結石患者取石后需縫合關閉斷端膽管，留置引流管，縫合切口。

1.4觀察指標

①圍術期指標：比較兩組患者的術中出血量、手術時間、胃腸道恢復時間、住院時間。②肝功能：術前及術后3 d采集三組患者的空腹靜脈血，通過全自動生化分析儀（美國貝克曼DXC800型）測定丙氨酸氨基轉移酶（alanine transaminase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平。③并發癥：觀察兩組患者的膽瘺、感染、腹腔積液等并發癥發生情況。

1.5統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以百分數表示，組間比較用χ2檢驗;計量資料用均數±標準差（x±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組圍術期指標的比較

流程化腹腔鏡組患者的術中出血量少于常規腹腔鏡組和開腹組，且手術時間、胃腸道恢復時間短于常規腹腔鏡組和開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）;常規腹腔鏡組患者的術中出血量少于開腹組，胃腸道功能恢復時間短于開腹組;流程化腹腔鏡組和常規腹腔鏡組患者的住院時間短于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組手術前后肝功能指標的比較

術前三組患者的ALT、AST比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后開腹組ALT、AST高于本組術前，術后常規腹腔鏡組和流程化腹腔鏡組ALT高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）;術后流程化腹腔鏡組和常規腹腔鏡組患者的ALT、AST低于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組并發癥總發生率的比較

三組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

近年來腹腔鏡手術器械日益更新且腹腔鏡技術快速發展，越來越多的患者在期望獲得理想治療效果的前提下，對手術切口美觀度及術后恢復等要求不斷提升[6]。目前，肝臟疾病手術治療中已由傳統開腹大切口手術逐漸向小切口手術轉化，以改善腹部美容效果，加快患者術后恢復[7-8]。腹腔鏡下左肝外葉切除術自首次應用于臨床，不斷完善，手術操作逐漸簡化，能夠減輕對患者的損傷，縮短術后恢復時間[9-10]。

本研究探討流程化腹腔鏡左肝外葉切除在基層醫院開展的可行性，以期為基層醫院開展腹腔鏡左肝外葉切除基本流程進行制訂，進而在臨床不斷推廣。本研究結果顯示，流程化腹腔鏡組患者的術中出血量少于常規腹腔鏡組和開腹組，且手術時間、胃腸道恢復時間短于常規腹腔鏡組和開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）;流程化腹腔鏡組患者的住院時間短于開腹組，術后流程化腹腔鏡組ALT、AST低于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）;但三組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示流程化腹腔鏡左肝外葉切除術患者的術中出血量減少、手術耗時縮短，能夠加快患者的胃腸道功能恢復，縮短住院時間，術后肝功能恢復快速，且未增加相關并發癥。分析原因可能為，流程化腹腔鏡左肝外葉切除術中利用腹腔鏡放大視野，能夠清晰觀察解剖結構，仔細處理血管;通過解剖第一肝門完全離斷了第一肝門入肝的動脈及門靜脈血流，術中活動性出血極少，超聲刀、雙極電凝止血，提升止血效果，可在節省手術時間外，降低術中出血量，減少對胃腸道組織的損傷[11-13]。同時，第二肝門圍繞肝左靜脈做了預防性游離，且離斷時采用肝內切割閉合器游離，可大大減少術中肝靜脈大出血的可能。另外，術中不預置第一肝門部血管阻斷，減少了全肝血流阻斷導致的缺血再灌注損傷。流程化腹腔鏡左肝外葉切除術通過規范腹腔鏡操作技術，流程化解決左肝外葉入肝血流、出肝血流，使術者能夠縮短手術耗時、減少術中術后出血、縮短住院時間[14-15]。

綜上所述，流程化腹腔鏡左肝外葉切除術在基層醫院開展是安全可行的，手術損傷小、術后恢復快速，且未增加術后并發癥。

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（收稿日期：2020-03-05）