肌鈣蛋白T與N末端腦鈉肽及D-二聚體對急性心肌梗死及早期胸痛患者的鑒別診斷

佘吉佳 陸田田 伍昌林

[摘要]目的 通過聯合檢測全血肌鈣蛋白T（cTnT）、N末端腦鈉肽（NT-proBNP）及D-二聚體（D-D）的含量來鑒別診斷急性心肌梗死（AMI）及對早期胸痛患者的預后評估。方法 選取我院2018年3月～2019年10月急診收治的157例胸痛患者為研究對象，根據篩選標準，將患者分為心源性胸痛組（n=88）和非心源性胸痛組（n=69），以健康志愿者作為對照組（n=46），所有研究對象都進行cTnT、NT-proBNP及D-D檢測，同時跟進患者入院治療后cTnT、NT-proBNP及D-D的變化趨勢，進而評估患者的預后。結果 兩組患者的cTnT、NT-proBNP及D-D高于健康組，差異有統計學意義（P<0.05）;心源性胸痛組的cTnT和NT-proBNP水平高于非心源性胸痛組，差異有統計學意義（P<0.05）;非心源性胸痛組D-D水平高于心源性胸痛組，差異有統計學意義（P<0.05）。受試者工作特征曲線分析顯示：全血cTnT、NT-proBNP及D-D水平的變化趨勢可以用于胸痛患者的預后評估，各項指標的敏感度和特異度都較高。結論 cTnT、NT-proBNP及D-D聯合檢測可作為鑒別診斷胸痛患者為心源性還是非心源性胸痛的重要指標，同時對患者的預后評估有重要價值。

[關鍵詞]肌鈣蛋白T;N末端腦鈉肽;D-二聚體，心源性胸痛;非心源性胸痛

[中圖分類號] R44 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）8（c）-0161-04

[Abstract] Objective To differentially diagnose patients with acute myocardial infarction （AMI） and early chest pain by jointly detecting the contents of whole blood troponin T （cTnT）， N-terminal brain natriuretic peptide （NT-proBNP） and D-dimer（D-D） assessment of the patient′s prognosis. Methods A total of 157 patients with chest pain admitted to the emergency department in our hospital from March 2018 to October 2019 were selected as the research objects. According to the screening criteria， the patients were divided into cardiogenic chest pain group（n=88） and non-cardiogenic chest pain group （n=69）， and the healthy group was used as the control group （n=46）， all the subjects were tested for cTnT， NT-proBNP and D-D， and at the same time the change trend of cTnT， NT-proBNP and D-D after the patient admitted to hospital was folloued up and then the prognosis of the patients was evaluated. Results The levels of cTnT， NT-proBNP and D-D in the two patient groups were higher than those in the healthy group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The levels of cTnT and NT-proBNP in the cardiogenic chest pain group were higher than those in the non-cardiogenic chest pain group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The level of D-D in the non-cardiac chest pain group was significantly higher than that in the cardiogenic chest pain group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The receiver operator characteristic （ROC） curve analysis of its prognosis showed that the change trend of cTnT， NT-proBNP and D-D levels in whole blood could be used to evaluate the prognosis of patients with chest pain， and the sensitivity and specificity of each index were high. Conclusion The combined detection of cTnT， NT-proBNP and D-D can be used as an important indicator for the differential diagnosis of chest pain in patients with cardiogenic or non-cardiogenic chest pain， and it has important value for the prognosis of patients.

[Key words] Troponin T; N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; D-dimer; Cardiogenic chest pain; Uncardiogenic chest pain

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是常見的疾病之一，是心血管疾病中病死率較高的一種，受到臨床醫生的廣泛關注。有研究表明AMI隨著時間及病情發展，患者的不良預后明顯增加，病死率顯著上升[1]。越早診斷AMI對患者的病情控制及治療具有非常重要的意義，為AMI患者盡快進行介入或者溶栓等救治方式提供客觀的依據。對急診科來說，由于患者病情種類復雜，發病時間各異，病情的嚴重程度也不同，同時，在急診胸痛患者中既有心源性的胸痛患者也有非心源性的胸痛患者[2]。由研究顯示致命性胸痛中，急性冠狀動脈綜合征占主要原因，但也有主動脈夾層及肺栓塞引起，兩者分別占0.1%和0.2%，導致急診的誤診、漏診率更高[3]。因此越早診斷AMI能盡早將患者轉入對應病房，給予對應治療，降低病死率。隨著技術的發展，心肌損傷標志物特異度越來越高，目前大部分都采用心梗三項進行檢測，即肌鈣蛋白I/T（cardiac troponin I/cardiac troponin T，cTnI/T）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌紅蛋白（myoglobin，MYO）[4]。這三項聯合檢測雖然很重要，但從診斷方面來說相對單一，對于非心源性胸痛患者而言，這三項檢測有一定局限性[5]，尤其是針對急診科而言更是受到挑戰。N末端腦鈉肽（N-terminal-pro brainnatriuretic peptide，NT-proBNP）是目前最重要的心臟功能生物標志物。D-二聚體（D-dimer，D-D）是最簡單的纖維蛋白降解產物，其水平升高說明體內存在高凝狀態和繼發性的纖維蛋白溶解亢進。因此，D-D質量濃度對血栓性疾病的診斷、療效評估和預后判斷具有重要的意義。本研究擬探討cTnT、NT-proBNP、D-D聯合檢測在鑒別診斷胸痛患者為心源性還是非心源性胸痛中的意義及對患者的預后的評估價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2018年3月～2019年10月急診科就診的胸痛患者157例（胸痛組），所有患者胸痛入院時間<6 h。其中心源性胸痛患者88例，非心源性胸痛患者69例，同時從本院體檢科選擇健康志愿者46例作為對照組。胸痛患者組篩選標準：①患者臨床癥狀及體征檢查有胸痛現象;②患者即時進行cTnT、NT-proBNP和D-D檢測;③沒有心臟功能衰竭患者。心源性胸痛組篩選標準：①AMI患者;②急性冠狀動脈綜合征患者;③無肺栓塞、主動脈夾層、張力氣胸等癥狀。非心源性胸痛組篩選標準：①排除上述心源性胸痛患者;②有肺栓塞、主動脈夾層、張力氣胸等非心源性因素胸痛患者。健康組的篩選標準：①心電圖及臨床癥狀無AMI癥狀;②沒有心臟病史;③心電圖及臨床癥狀無AMI癥狀;④沒有其他臟器功能障礙病史。本研究的所有研究對象都知情并愿意參與該項研究。兩組性別、年齡、心臟病、糖尿病、冠心病等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 ? 兩組一般資料的比較（n）

1.2方法及觀察指標

采集胸痛組患者及健康組肘靜脈乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝全血2 ml和枸櫞酸鈉抗凝血2 ml兩管血，前者用于cTnT、NT-proBNP檢測（電化學發光分析法），后者用于D-D檢測（免疫比濁法）。兩組的樣本直接放入本科急診檢驗室的時間分辨熒光免疫分析儀上檢測，健康組的樣本由體檢科運輸到急診檢驗科室即時檢測，所有檢測都是在同一臺設備上進行，避免檢測系統誤差。科室使用的時間分辨熒光免疫分析儀是由丹麥Radiometer公司提供的AQT90分析儀，cTnT試劑盒購自上海泛柯生物科技有限公司，批號：20180126;NT-proBNP試劑盒購自博奧賽斯（天津）生物科技有限公司，批號：20171209;D-D試劑盒購自基蛋生物科技股份有限公司，批號：20180216。所有操作均嚴格按照配備的說明要求進行機器質控、出廠校準及系統驗證。三項參數的正常參考范圍分別是：cTnT<0.017 μg/L，NT-proBNP按年齡分層（<65歲以100 mg/L為臨界值，≥65歲以300 mg/L為臨界值）[6]，D-D<0.550 mg/L。以冠狀動脈粥樣造影作為診斷冠心病的金標準。

跟蹤兩組患者的后續臨床處理，前1周內每24 h檢測1次，同時評估患者24 h的急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）結果對兩組患者進行為期1個月的隨訪，以APACHE Ⅱ評分為預后判定結果，其主要是由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，理論最高分為71分，分值越高，病情越嚴重，預后越差。

1.3統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行系統分析，計量數據全部采用均數±標準差（x±s）表示，三組比較采用單因素方差分析;兩組間比較采用LSD-t檢驗。計數資料以頻數描述，兩組間比較采用χ2檢驗。受試者工作特征（ROC）曲線下面積分析cTnT、NT-proBNP、D-D對胸痛的診斷特性。P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1心源性胸痛組與非心源性胸痛組的診斷結果

ROC曲線分析顯示（圖1，封三），全血cTnT、NT-proBNP及D-D的Cut-off值分別為0.023 μg/L、361 mg/L、516 ng/L。cTnT的ROC曲線下面積（AUC）為0.957（95%CI：0.927～0.987），NT-proBNP的AUC為0.947（95%CI：0.912～0.983），在非心源性的胸痛中，D-D的AUC為0.911（95%CI：0.898～0.952）。

2.2胸痛組和對照組全血cTnT、NT-proBNP及D-D水平的比較

心源性胸痛組和非心源性胸痛組全血cTnT、NT-proBNP及D-D水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。心源性胸痛組cTnT、NT-proBNP水平高于非心源性胸痛組，D-D水平低于心源性胸痛組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3心源性胸痛患者與非心源性胸痛患者的預后評估

將全血cTnT、NT-proBNP及D-D結果與APACHE Ⅱ評分結果進行比較，繪制ROC曲線顯示：4種方法的敏感度和特異度比較，差異無統計學意義（P>0.05），結果見圖2（封三）、表3。心源性胸痛患者存活組的全血cTnT、NT-proBNP水平低于死亡組，且預后較好的存活患者治療后的cTnT、NT-proBNP水平低于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

AMI在全球的發病率呈現逐年增加的態勢，早期準確診斷結果是治療AMI患者的基礎，不僅要求診斷快速，更加強調診斷的準確性，避免出現漏診及誤診現象。心源性胸痛患者與非心源性胸痛患者都是急診科常見的患者，對兩種不同的胸痛患者如何及時、有效地鑒別診斷是非常有意義的。

有研究表明，通過檢測血清超敏cTnT（hs-cTnT）濃度，選取0.05 ng/mL作為截斷值，其敏感度達到98.96%，同時特異度也能達到97.33%，這大大地降低了誤診率和漏診率[7]。目前常規使用的心梗三聯cTnI/T、CK-MB、MYO檢測雖然有很重要的價值，但其診斷方向相對單一，有一定的局限性，而且其特異度也不高，有研究表明其誤診率可達25%[8]。因此，為了找到更加切實有效的診斷方式，本科室運用新的三種不同檢測參數進行研究，探討其在AMI患者診治的應用價值。結果顯示，通過聯合檢測全血cTnT、NT-proBNP及D-D水平，可以有效地診斷患者的胸痛類型。胸痛組和非心源性胸痛組全血cTnT、NT-proBNP及D-D水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。心源性胸痛組cTnT、NT-proBNP水平高于非心源性胸痛組，差異有統計學意義（P<0.05）;心源性胸痛組的D-D水平低于非心源性胸痛組，差異有統計學意義（P<0.05）。運用cTnT、NT-proBNP及D-D聯合檢測有助于降低AMI的誤診率。同時在后續的跟蹤研究發現，胸痛患者在進行治療后，可以根據其全血cTnT、NT-proBNP及D-D濃度變化趨勢來評估患者的預后情況。將所得結果與APACHE Ⅱ評分結果進行比較，預測1個月的預后。發現死亡組患者的全血cTnT、NT-proBNP水平高于存活組，且預后較好的患者治療后全血cTnT、NT-proBNP水平低于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）。

全血cTnT、NT-proBNP及D-D濃度檢測不僅能用于診斷心源性與非心源性胸痛類型，同時對患者的預后有很重要的評估價值，這將有利于早期胸痛發病患者的診斷及評估病情，既減少了誤診率和漏診率，同時也可以避免不必要的影像學檢查，減少早期胸痛患者的過度醫療負擔[9-11]。

在跟蹤研究發現，極少數患者的cTnT、NT-proBNP濃度升高，但通過影像學檢查確診后，不是心源性胸痛患者，也就意味著有極少數人體內有可能有某種特質影響，導致其血液cTnT、NT-proBNP濃度正常升高[12-15]，這種特質是否有研究的意義還需要更多數據支持和其他科室的協助，本科室也會在后續的研究中進行觀察。

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（收稿日期：2020-04-13）