新型康復(fù)管理模式對(duì)帕金森病患者運(yùn)動(dòng)癥狀的影響

楊桂芬，汪亞群，方誠(chéng)冰，葉蘇，金繼業(yè)，壽一洲

（浙江省立同德醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，浙江 杭州 310012）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是常見(jiàn)于中老年人的神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)步態(tài)異常為主要臨床特征。隨著年齡的升高，PD的發(fā)生率急劇升高[1]，因其為不可逆的慢性進(jìn)展性疾病，一般發(fā)病10～20年內(nèi)均會(huì)完全喪失運(yùn)動(dòng)功能。采用何種方法改善運(yùn)動(dòng)功能，延緩疾病的進(jìn)展，是臨床康復(fù)工作者不斷探索的難題。近年來(lái)，太極拳作為一種有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，越來(lái)越多地應(yīng)用在PD患者的運(yùn)動(dòng)、平衡功能康復(fù)中，且取得了不錯(cuò)的效果。本研究針對(duì)PD的特點(diǎn)，基于太極拳而創(chuàng)立了一套PD康復(fù)操，以PD康復(fù)俱樂(lè)部為載體，由專(zhuān)職康復(fù)治療師教患者如何進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并定期舉辦（每月1次）病友會(huì)，以請(qǐng)專(zhuān)家授課、播放光盤(pán)、病例分享、患者間經(jīng)驗(yàn)互享、解疑答惑等形式，鼓勵(lì)患者積極參與，以探討新型PD康復(fù)管理模式對(duì)患者運(yùn)動(dòng)癥狀的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2018年7月浙江省立同德醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)中心住院及門(mén)診治療的早期PD患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共120例，按就診先后順序隨機(jī)分成2組，每組60例，治療過(guò)程中，治療組脫落4例，其中2例因疾病發(fā)生并發(fā)癥住院治療，2例訓(xùn)練總次數(shù)少于70%。對(duì)照組脫落2例，1例隨子女遷至外省，無(wú)法評(píng)估，1例因出現(xiàn)并發(fā)癥住院治療。2組一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組一般情況比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～75歲；②西醫(yī)診斷為原發(fā)性PD者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]；③Hoehn-Yahr PD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]為I級(jí)、II級(jí)患者；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有嚴(yán)重心、脾、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤、嚴(yán)重神經(jīng)精神疾病患者；③依從性差，不愿參與本項(xiàng)臨床試驗(yàn)，未簽署知情同意書(shū)者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 2組均給予西藥（美多芭 125 mg，3次/d，餐前1 h口服）治療。治療組：在西藥治療的基礎(chǔ)上加用新型PD康復(fù)管理模式。PD康復(fù)操（包括起勢(shì)、攬雀尾、單鞭、提手上勢(shì)、白鶴亮翅、摟膝拗步、云手、如風(fēng)似閉、收勢(shì)）訓(xùn)練，每天下午進(jìn)行，由專(zhuān)職康復(fù)治療師進(jìn)行集體訓(xùn)練，各招式重復(fù)練習(xí)8次，以患者耐受為宜。每次訓(xùn)練30 min，練習(xí)者心率達(dá)到靶心率范圍，并且持續(xù)8 min以上，每周訓(xùn)練5次。先進(jìn)行1周的基本訓(xùn)練，以適應(yīng)性訓(xùn)練和學(xué)習(xí)技術(shù)動(dòng)作為主，循序漸進(jìn)地適應(yīng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，并讓受試者掌握規(guī)范的動(dòng)作技術(shù)后，保證其達(dá)到適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)中，為每位受試者進(jìn)行10 s脈搏監(jiān)測(cè)，并結(jié)合主觀疲勞程度（ratings of perceived exertion，RPE）的填寫(xiě)，并用團(tuán)隊(duì)心率測(cè)試儀對(duì)團(tuán)隊(duì)心率及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行及時(shí)監(jiān)控，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果再調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。解答受試者在訓(xùn)練中遇到的問(wèn)題，以保證運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)施和密切配合并要求受試者做好每日訓(xùn)練記錄。待準(zhǔn)確掌握要領(lǐng)后進(jìn)行12周的治療。練習(xí)過(guò)程中依照不同患者的實(shí)際情況、病情變化，適當(dāng)調(diào)整動(dòng)作姿勢(shì)的高低以調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量。靶心率（次/min）=170-年齡。訓(xùn)練時(shí)選用腕表式心率測(cè)定器Spike watch測(cè)定患者心率。同時(shí)，治療組患者成為帕金森病康復(fù)俱樂(lè)部會(huì)員，定期參加康復(fù)俱樂(lè)部活動(dòng)。對(duì)照組：?jiǎn)渭兛诜蓝喟胖委煛；颊甙凑占韧罘绞剑粎⒓泳銟?lè)部活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 采用統(tǒng)一PD評(píng)分量表（UP-DRS III）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)檢查評(píng)定和Berg平衡量表進(jìn)行評(píng)定；評(píng)定均由專(zhuān)人進(jìn)行，于治療前后各評(píng)定1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s形式表示，2組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后UPDRS III、Berg評(píng)分比較 治療組UPDRS III、Berg評(píng)分均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），對(duì)照組UPDRS III評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），Berg評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，治療后治療組UPDRS III評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），治療后治療組Berg評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.2 2 組患者治療前后UPDRS III分項(xiàng)評(píng)分比較 對(duì)治療前后UPDRS III分項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分比較，結(jié)果顯示，2組治療后言語(yǔ)表達(dá)、面部表情、強(qiáng)直評(píng)分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療組靜止性震顫、手部動(dòng)作性或姿勢(shì)性震顫、手指拍打試驗(yàn)、手運(yùn)動(dòng)、輪替運(yùn)動(dòng)、腿部靈活性、起立、姿勢(shì)、步態(tài)、姿勢(shì)穩(wěn)定性、軀體少動(dòng)評(píng)分優(yōu)于治療前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后UPDRS III和Berg評(píng)分比較（±s，分）

表2 2組治療前后UPDRS III和Berg評(píng)分比較（±s，分）

與治療前比：aP ＜0.05，bP ＜0.01；與對(duì)照組治療后比：cP ＜0.05，dP ＜0.01

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=58） 治療組（n=56）治療前 治療后 治療前 治療后UPDRS III評(píng)分 22.74±8.94 19.64±8.45b 23.18±8.35 16.14±6.46bc Berg評(píng)分 38.14±7.47 40.24±8.32a 40.30±6.22 44.82±6.23bd

表3 2組患者治療前后UPDRS III分項(xiàng)評(píng)分比較（±s，分）

表3 2組患者治療前后UPDRS III分項(xiàng)評(píng)分比較（±s，分）

與治療前比：aP ＜0.05；與對(duì)照組治療后比：bP ＜0.05

分項(xiàng)目 對(duì)照組（n=58） 治療組（n=56）治療前 治療后 治療前 治療后言語(yǔ)（表達(dá)） 1.28±0.94 1.25±0.91 1.32±0.96 1.21±0.89面部表情 1.42±0.93 1.35±0.87 1.39±0.97 1.28±0.86靜止性震顫 2.11±0.91 1.91±0.84a 1.95±0.86 1.72±0.81ab手部動(dòng)作性或姿勢(shì)性震顫 1.71±0.75 1.52±0.67a 1.62±0.67 1.42±0.59ab強(qiáng)直 1.33±0.87 1.25±0.65 1.22±0.72 1.13±0.69手指拍打試驗(yàn) 1.89±0.83 1.75±0.81a 1.95±0.86 1.67±0.81ab手運(yùn)動(dòng) 2.04±0.86 1.84±0.86a 1.92±0.72 1.74±0.84ab輪替動(dòng)作 2.12±0.85 1.91±0.83a 2.04±0.81 1.87±0.77ab腿部靈活性 2.04±0.81 1.84±0.76a 2.02±0.82 1.75±0.84ab起立 2.02±0.81 1.89±0.82a 2.07±0.87 1.79±0.82ab姿勢(shì) 2.13±0.82 1.89±0.84a 1.95±0.86 1.72±0.81ab步態(tài) 1.99±0.83 1.87±0.83a 1.92±0.72 1.74±0.84ab姿勢(shì)的穩(wěn)定性 2.11±0.92 1.99±0.83a 2.05±0.91 1.85±0.87ab軀體少動(dòng) 1.99±0.79 1.79±0.68a 1.89±0.67 1.62±0.65ab

3 討論

從PD的臨床癥狀看，類(lèi)似于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“顫證”“震顫”“振掉”。多與肝腎虧虛，氣血不足有關(guān)。蓋肝藏血主筋，腎藏精主骨，年老體力漸衰，腎水無(wú)以滋養(yǎng)肝木，筋骨失于濡養(yǎng)，風(fēng)陽(yáng)擾動(dòng)，導(dǎo)致肢體震顫，關(guān)節(jié)僵直。或因勞倦思慮過(guò)度，飲食調(diào)理失常，氣血不足，不能滋養(yǎng)四肢經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致筋脈拘攣，行動(dòng)遲緩。新型康復(fù)管理模式，通過(guò)PD康復(fù)操改善PD患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式并展開(kāi)。

事實(shí)上，由于藥物治療不良反應(yīng)及長(zhǎng)期使用的效果減退等問(wèn)題，太極拳、五禽戲等中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法成為非常安全有效的輔助治療手段。太極拳是由中國(guó)古老的導(dǎo)引吐納術(shù)結(jié)合技擊之術(shù)演化而來(lái)，其增強(qiáng)心功能，改善平衡功能，預(yù)防跌倒等作用近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有較多的報(bào)道[4-8]。有研究發(fā)現(xiàn)，太極拳可有效改善輕-中度PD患者的異常步態(tài)和姿勢(shì)控制[9]， 同時(shí)，太極拳基礎(chǔ)上改進(jìn)的PD康復(fù)操使患者在功能性任務(wù)中克服遲鈍，通過(guò)重復(fù)、變化的運(yùn)動(dòng)模式，提高大腦皮層興奮性，激活下行的背外側(cè)系傳導(dǎo)通路，在姿勢(shì)控制前提下，結(jié)合前饋和反饋機(jī)制，引起四肢運(yùn)動(dòng)[10]。因而，太極拳為基礎(chǔ)的PD康復(fù)操能克服PD患者步態(tài)啟動(dòng)困難、運(yùn)動(dòng)過(guò)程震顫、肌張力升高等，從而達(dá)到正常的運(yùn)動(dòng)控制。

因?yàn)閭鹘y(tǒng)太極拳比較繁復(fù)，PD患者難以掌握，因此我們針對(duì)PD特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間臨床觀察、探討、嘗試，結(jié)合諸多熱心患者的親身體驗(yàn)，與省體校的幾位專(zhuān)家一起商討后從傳統(tǒng)太極拳套路中挑選出最基本的9個(gè)拳式組成PD康復(fù)操。

本研究選取PD早期患者，言語(yǔ)表達(dá)、面部表情正常，肢體多為單側(cè)或雙側(cè)受累，強(qiáng)直表現(xiàn)不明顯，結(jié)果顯示，新型PD康復(fù)管理模式可有效改善PD患者的手部及下肢的運(yùn)動(dòng)控制能力及平衡能力，提高姿勢(shì)的穩(wěn)定性。分析原因如下：①PD康復(fù)操要求練習(xí)者正腰、收顎、直背、垂肩，同時(shí)懸頂、提肛、尾閭中正。時(shí)刻留意于腰間，以腰為軸帶動(dòng)全身和四肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，使勁力完整，氣機(jī)暢達(dá)，氣斂入脊背，達(dá)到中氣和內(nèi)勁貫于脊中的要求[4]。這種以腰為軸心的運(yùn)動(dòng)跟現(xiàn)代康復(fù)理念中核心肌力訓(xùn)練不謀而合，核心肌力訓(xùn)練[11]可提高PD患者平衡協(xié)調(diào)能力、步行能力及日常生活活動(dòng)能力。②PD康復(fù)操要求練習(xí)者在下肢屈曲狀態(tài)下身體重心在雙足之間上下左右緩慢移動(dòng)，同時(shí)通過(guò)不斷變換雙足位置而改變支撐面的大小和位置，在此過(guò)程中增加了軀體感覺(jué)的輸入和核心的穩(wěn)定，這是一種有效的動(dòng)態(tài)抗重力保持，能有效提高姿勢(shì)穩(wěn)定性。③此法要求配合呼吸運(yùn)動(dòng)，從而達(dá)到修煉人體自身的精氣神的作用。氣經(jīng)任、督、帶、沖諸經(jīng)脈上行于肩、臂、肘、腕，下行于胯、膝、踝，以至于手足四末，周流全身之后，氣復(fù)歸于丹田，所以周身肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)、四肢百骸都得到鍛煉，具有活動(dòng)筋骨，疏通脈絡(luò)，行氣活血的功效[12]。PD患者呼吸功能受損并不少見(jiàn)，但因大家均關(guān)注PD患者的運(yùn)動(dòng)癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀，許多PD患者晚期出現(xiàn)肺部感染才引起重視。研究發(fā)現(xiàn)，PD患者不能夠有效地協(xié)調(diào)呼吸與運(yùn)動(dòng)，可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量降低及呼吸疲勞[13]，經(jīng)過(guò)呼吸功能訓(xùn)練的PD患者可改善肺通氣功能，且有利于提高運(yùn)動(dòng)能力[14]。 膈肌是主要的呼吸肌，也是核心肌群的組成部分，故PD患者配合呼吸訓(xùn)練可提高機(jī)體核心穩(wěn)定性。④患者在參與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，又加入了PD康復(fù)俱樂(lè)部，獲得了很好的社會(huì)支持，這兩者的作用是藥物和手術(shù)治療所無(wú)法替代的。這種既重視主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，又重視社會(huì)支持作用的新型疾病管理模式提升了患者興趣，使其堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信念，有效提高了患者的依從性。