老年患者超長時間住院現狀調查及防控對策建議

葉霞，鞠梅

本研究意義:

老年人由于特殊的生理、心理、患病特點，其超長住院時間具有明顯的老年特征，但對老年群體超長時間住院特征及影響因素的國內研究鮮有報道。本研究對老年患者超長時間住院進行流行病學調查，分析其特征，研究其影響因素，從而縮短此類重點人群住院時間。經調查得出，影響老年患者超長住院時間的因素有：年齡、搶救次數、院內感染、共病負擔。

隨著人口老齡化進程的加快，老年人口逐漸增多，截至2018年末，我國60歲及以上人口達24 949萬，占總人口數的17.9%［1］。隨著全民醫療保險體制的推進，后醫學時代的到來使老年人群保健意識不斷增強，預防性住院、康復性住院的老年人數逐漸增多。老年人群在醫院住院患者中的構成比呈上升趨勢，成為醫療資源的主要消耗人群。老年人的身體功能及患病特點導致老年住院患者存在超長時間住院、延遲出院、反復住院、醫療資源消耗較多等住院特征［2］。在目前醫療服務供需矛盾日益突出的背景下，老年患者超長時間住院對三級醫療機構的急癥病床資源造成了巨大壓力，影響急危重癥患者的及時救治，導致醫療資源的不合理利用。研究老年患者超長住院時間的影響因素，合理調整醫療護理工作重點，縮短老年患者平均住院時間，可以提高醫療資源有效利用率，促進資源合理分配，減輕患者經濟負擔，達到醫院綜合效益最大化。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過醫院信息系統（HIS），提取四川省崇州市人民醫院2016-01-01至2018-12-31所有出院患者中，超長時間住院的60歲及以上老年患者的病歷信息，病歷資料存在缺陷者予以剔除，共采集686例。回顧性收集患者病案號、姓名、性別、年齡、住院時間、住院費用、出院科室、主要診斷及疾病分類編碼〔（國際疾病分類（ICD-10）［3］〕、慢病數目（慢病數目計算標準為將符合慢性病定義［4］的疾病均納入計數）、手術次數、手術名稱、手術級別、是否危重、搶救次數、院內感染、出院轉歸。對照臨床科室上報質控部的《住院超過30天患者大查房與評價分析記錄》和HIS的電子病歷，對所有研究對象采用改良老年疾病累計評分表（Modified Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics，MCIRS-G）進行共患病狀況及嚴重程度評估，同時分析超長時間住院的原因。

1.2 超長時間住院的定義 目前國內無明確界定標準，多數研究者參照原衛生部醫管司頒布的《三級綜合醫院評審標準實施細則（2013年版）釋義》［5］，將平均住院時間超過30 d的患者定義為超長時間住院患者［6-8］；也有學者采用將提取樣本中出院患者住院時間的第99位百分位數（P99）及以上定義為超長時間住院［9-11］。本研究參照原衛生部三級綜合醫院評審標準，將平均住院時間＞30 d定義為超長時間住院。

1.3 MCIRS-G MCIRS-G是評估共病造成的疾病負擔及軀體功能下降的有效工具［12］，該量表由PARMELEE等［13］在老年疾病累計評分表（CIRS-G）基礎上進行改良后形成。量表需評估14個系統的疾病嚴重程度，包括心臟，高血壓，血管（含血液循環系統），呼吸系統，眼、耳、鼻、喉、咽，上消化道，下消化道，肝臟，腎臟，泌尿系統，肌肉骨骼系統，神經系統，內分泌代謝和精神心理。量表中每個系統疾病嚴重程度評估采用1～5分評分法：1分為沒有損害；2分為輕微損害，但不干擾正常活動，無須治療，預后良好；3分為中度損害，干擾正常活動，需要治療，預后良好；4分為重度損害，可能致殘，需要立即治療，預后較差；5分為致命性損害，需要緊急治療，預后嚴重。若同一系統同時出現2個及以上疾病時，僅記錄最嚴重的疾病。評價指標選用所有系統分數之和（TSC），即將14個系統的分數累加。量表評定者內及評定者間信度良好（相關系數分別為 0.83 和 0.81［14］，Cronbach′s α 系數為 0.57［15］）。按照MCIRS-G評分將評分等距分為3個等級，評價患者疾病嚴重程度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，比較采用非參數檢驗；計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；采用多元線性回歸分析探討影響老年患者住院時間的因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本情況 686例患者中，男397例（57.9%）， 女 289例（42.1%）； 年 齡 60～94歲，60～74歲（年輕老年人）393例（57.3%），75～89歲（老年人）277例（40.4%），≥90歲（長壽老年人）16例（2.3%）；住院時間31～237 d，31～39 d者343例（50.0%），40～49 d者140例（20.4%），50～59 d者70例（10.2%），≥60 d者133例（19.4%）；住院費用0.7～39.2萬元，平均2.9（2.0，4.5）萬元。

2016年超長時間住院老年患者為262例，占同年超長時間住院總人數的68.23%（262/384），占同年出院總人數的0.80%（262/32 704）。2017年超長時間住院老年患者為209例，占同年超長時間住院總人數的62.57%（209/334），占同年出院總人數的0.61%（209/34 343）。2018年超長時間住院老年患者為215例，占同年超長時間住院總人數的61.43%（215/350），占同年出院總人數的0.58%（215/37 021）。

超長時間住院老年患者總住院時間為32 982 d，占全院住院時間的3.74%（32 982/881 872），以3年平均住院時間8.5 d計算，可以多收治3 208例患者，能在一定程度上緩解三級醫院急癥病床壓力。

2016年、2017年、2018年超長時間住院老年患者性別、住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；老年患者年齡、住院費用比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 超長時間住院老年患者臨床特征

2.2.1 臨床科室 686例老年患者分布于13個臨床科室，出院科室構成比前5位科室依次為康復科293例（42.7%），腫瘤、血液科79例（11.5%），骨科、心胸外科74例（10.8%），呼吸與危重癥醫學科60例（8.7%），肝膽外科38例（5.5%）。前五位科室中，康復科超長時間住院老年患者平均住院時間最長為54.0 d。

2.2.2 臨床特征 686例老年患者中，危重患者395例（57.6%）；發生院內感染193例（28.1%），排名前5位的感染部位/系統依次為下呼吸道110例（16.0%）、泌尿道28例（4.1%）、上呼吸道13例（1.9%）、切口/創口12例（1.7%）、肺部合并其他部位感染12例（1.7%）；手術患者163例（23.8%）；實施搶救患者326例（47.5%），搶救次數0～10次，平均搶救0（0，1）次。

2.2.3 臨床診斷 686例老年患者主要診斷排名前5位的依次為血液循環系統疾病247例（36.0%），惡性腫瘤117例（17.1%），損傷和中毒103例（15.0%），呼吸系統疾病54例（7.9%），肌肉骨骼系統和結締組織疾病39例（5.7%）。血液循環系統疾病老年患者住院時間最長，平均住院時間為53.3 d，肌肉骨骼系統和結締組織疾病超長住院時間最短，平均住院時間為39.5 d。

2.2.4 合并癥及累及系統個數 686例老年患者合并癥個數為0～23個，平均（7.7±3.4）個；85例（12.4%）有6個合并癥，77例（11.2%）有8個合并癥，75例（10.9%）有7個合并癥。合并癥累及系統個數為0～10個，平均（4.5±1.7）個；合并癥累及4個系統161例（23.5%），5個系統159例（23.2%），6個系統110例（16.0%）。

2.2.5 MCIRS-G評分 686例老年患者MCIRS-G評分為16～37分，平均（24.8±4.0）分；其中16～23分（輕度）者194例（28.3%），24～30分（中度）者401例（58.5%），31～37分（重度）者91例（13.3%）。輕度、中度、重度患者的平均住院時間依次是 44.7 d、47.6 d 和 57.3 d。

2.2.6 慢病患病率 686例老年患者慢病患病率為95.6%（656/686），慢病數目為0～17個，平均（5.4±2.9）個。排名前5位的慢病數目分別為5、7、4、6、3個。前五位慢性病患病率為：高血壓患病率75.1%（515/686），糖尿病患病率42.3%（290/686），慢性貧血患病率37.3%（256/686），骨關節病患病率24.9%（171/686），慢性阻塞性肺疾病患病率18.7%（128/686），腦梗死患病率17.5%（120/686）。

2.2.7 臨床轉歸 686例老年患者好轉562例（81.9%），死亡56例（8.2%），治愈29例（4.2%），未愈23例（3.4%），轉院16例（2.3%）。治愈患者平均住院時間最長為57.7 d；好轉患者平均住院時間為50.3 d；死亡患者平均住院時間為48.1 d。

2.2.8 不同特征老年患者住院時間分布比較 不同性別、年齡、是否危重、是否搶救、是否發生院內感染、不同出院轉歸者住院時間分布比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。不同住院費用、出院科室、主要診斷、是否手術、MCIRS-G評分者住院時間分布比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 老年患者超長時間住院影響因素 以住院時間（賦值：實測值）為因變量，結合專業分析，以性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（賦值：60～74歲=1，75～89歲=2，≥90歲=3）、慢病數目（賦值：實測值）、合并癥累及系統個數（賦值：實測值）、是否合并腫瘤（賦值：是=1，否=0）、是否手術（賦值：是=1，否=0）、是否危重（賦值：是=1，否=0）、搶救次數（賦值：實測值）、是否發生院內感染（賦值：是=1，否=0）、MCIRS-G 評 分（ 賦 值：16～23分 =1，24～30分 =2，31～37分=3）為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，年齡、搶救次數、是否發生院內感染和MCIRS-G評分是老年患者住院時間長短的影響因素（P＜0.05，見表3）。比較年齡、搶救次數、是否發生院內感染、MCIRS-G評分標準回歸系數得出，4個變量對住院時間的影響從大到小依次為：搶救次數、MCIRS-G評分、年齡、是否發生院內感染。

表2 不同特征的超長時間住院老年患者住院時間分布比較Table 2 Comparison of the length of stay in elderly patients with over prolonged hospitalization by personal characteristics

3 討論

3.1 老年患者超長時間住院特征及影響因素分析 超長時間住院老年患者的主要特征為：住院時間以31～39 d為主，男女比例為1.37∶1，年齡以60～74歲（年輕老年人）為主，主要分布在康復科，所患疾病主要為血液循環系統疾病，MCIRS-G評分以23～30分老年患者最多。

采用多元線性回歸分析對導致老年患者超長時間住院的影響因素進行分析得出，年齡、搶救次數、是否發生院內感染、MCIRS-G評分是影響老年患者住院時間長短的重要因素。其中，超長時間住院的老年患者年齡越大，超長住院時間越短。與大部分學者報道的全院超長住院日患者年齡越大，住院時間越長研究結果不一致［6，9，16-17］。推測可能是因為死亡、放棄、轉院等帶來的住院時間縮短，有待下一步研究證實。

發生院內感染者比未發生院內感染者其住院時間平均延長4.245 d。老年患者由于機體功能衰退、原發病重、多病共存、免疫力下降及抗生素耐藥性的產生等原因是醫院感染的高危人群。多名學者均指出醫院感染是導致老年患者住院時間延長的重要原因［18-19］。OZDEMIR等［20］研究指出醫院感染是導致老年人群死亡率升高和住院時間延長的重要因素。因此，重視老年患者醫院感染的監測與防控工作，將老年患者的醫院感染管理納入目標性監測，采取有效的防控措施，降低老年患者醫院感染發生率，對縮短平均住院時間、減少超長時間住院、降低老年患者共病負擔、提高老年患者疾病預后、合理利用有限的醫療資源有著重要意義。

老年患者搶救次數每增加1次，其住院時長就平均延長2.675 d。MCIRS-G評分每增加1個等級，其住院時間平均延長5.389 d，說明疾病嚴重程度、共病負擔是老年患者超長時間住院的重要影響因素。搶救次數與MCIRS-G評分均在不同程度上說明疾病嚴重程度是影響老年患者超長時間住院的重要因素。因此，尋找全面、高效率、高質量的老年疾病診治護理模式，提高醫務人員對老年患者多病共存、一病引發多器官衰竭、多學科交叉、危重疾病、疑難疾病的診治護理能力和技術水平，加強院外對疾病恢復期老年人的健康管理，增強老年人預防保健意識，重視老年人群的健康需求，延遲延緩生病，減少共患病，維持機體健康狀態，可以促進醫療資源的合理利用，減少超長時間住院。

表3 老年患者超長時間住院影響因素的多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of the influencing factors of the over prolonged hospitalization in elderly patients with

（續表2）

3.2 防控對策建議

3.2.1 構建“醫養結合”服務照護體系 本次調查結果顯示，超長時間住院的老年患者患血液循環系統疾病比例最高（36.0%），其中腦梗死患者占比58.3%，腦出血患者占比25.1%，此類疾病導致老年患者患病后處于失能或半失能狀態，需較長時間康復鍛煉。調查結果亦顯示，超長時間住院老年患者存在合并癥多、共病負擔重、慢病患病率高、病情危重等特點，導致疾病治療復雜、難以治愈、復發性較高，后期恢復健康時間相對較長。而出院后家庭或者社區無法提供后續支持性治療及專業的老年病康復護理，患者及家屬出于患者疾病狀態和治療安全性考慮，即使疾病進入恢復期以后，仍選擇繼續住院治療，僅接受醫院簡單的專業醫療護理照護，從而導致住院時間延長。而目前養老機構多數是以提供生活照料為主，不能提供專業的老年健康問題照護服務［21］。分析超長時間住院老年患者特征，尋找既能滿足超長時間住院老年患者生命健康需求，又不占用急性病診治醫療資源的解決方案，美國、日本以及我國臺灣提出了“醫養結合”的照護模式［22］，如設立“護理之家”等集專業醫療護理與生活照料為一體的照護機構。因此，構建“醫養結合”服務照護體系既能滿足老年人健康管理、專業醫療護理的需求，也能為老年人提供個人生活照料，緩解了現代家庭養老、家庭疾病照護功能弱化與人口老齡化的矛盾，緩解了三級醫療機構急癥病床壓力，是促進醫療資源合理利用，積極應對老齡化社會的有效措施。

3.2.2 發展多學科協作（multidisciplinary team，MDT）診療和照護模式 本次調查研究可以看出，超長時間住院的老年患者具有多病共存、多學科交叉、共病負擔重、治療難度極大等特點。現代醫學專業越分越細，學科間壁壘分明，單一科室或者專業面對老年患者的多病共存、多器官功能受損的疾病特點時，其診斷及治療方案的選擇均可能存在缺陷，最終導致老年患者超長時間住院。因此，將患者視作一個整體，根據患者多系統健康問題以及患者的生理、心理、社會和精神等多方面的需求，為患者提供最佳的個體化診療和照護的MDT診療和照護模式可以為老年患者提供全面有效的診治和護理［23］，從而縮短住院時間、減少超長時間住院，減輕經濟負擔、改善預后、改善就醫體驗，提高老年患者生活質量及醫療資源有效利用率。MDT對于老年醫學、高齡醫學的學科建設及醫院發展而言，能有效整合醫療資源，平衡醫院各科室之間的診療護理差異，避免單學科診治導致的治療不足或過度診療，提高了老年疾病診治能力，推動了老年醫學的學科發展。

3.2.3 加強老年重點病種管理 本次對住院時間超過30 d的老年患者的調查結果指出，超長時間住院的老年患者其病種結構特點突出，因此，加強老年患者重點病種如腦出血、腦梗死、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等病種的管理，在循證醫學的基礎上，制定重點病種預防保健建議并推廣，對急性期住院患者的診治，應制定科學合理的臨床診療操作流程，規范出院標準，在確保醫療安全的前提下，縮短老年患者住院時間。

3.2.4 重視老年醫學學科的發展，提高醫院老年疾病診治能力 老年人的生理特點使各種疾病的臨床表現不典型，對于疾病診斷、治療和護理要求不同，因此老年患者的病情評估、治療和護理需要特殊的知識、態度和技能［24］。國外研究指出，老年醫學專科人才參與老年患者的疾病管理和護理，可以降低病死率、提高患者預后、減少醫源性疾病和降低再入院率［25］。所以，以老年醫學重點專科建設為抓手，促進老年醫學學科的發展，培養老年醫學人才，提高醫院老年疾病的診治能力，提升醫療技術，及時全面的采取治療護理措施，縮短老年患者不合理住院時間，促進疾病的康復。

作者貢獻：葉霞進行文章的構思與設計，數據收集及整理，統計學處理，結果的分析與解釋，撰寫論文，進行論文的修訂；鞠梅進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。