18F-FDG PET/CT對(duì)咽峽區(qū)惡性病變的診斷價(jià)值

黃春雪，肖國(guó)有，滕才鈞，韋建林，覃麗蘭，柴華，鄧燕云

1. 柳州市工人醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545000；2. 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530021

引言

正電子發(fā)射斷層顯像融合計(jì)算機(jī)斷層掃描（Positron Emission Tomography-Computed Tomography，PET/CT）是一種融合PET 代謝信息與CT 解剖信息的新型顯現(xiàn)技術(shù)，用于PET 顯像的正電子反射性核素有很多，如11C、N、O和F 等，目前最為成熟且最為常用的是18F，氟代脫氧葡萄糖（18F-Fluoro Deoxy Glucose，18F-FDG）是葡萄糖類似物，腫瘤細(xì)胞對(duì)葡萄糖需求量大，故對(duì)18F-FDG 高攝取，因此可依據(jù)18F-FDG 攝取的多少判斷病變的良惡性，故PET/CT有助于對(duì)CT 所見占位性病變的定性診斷，發(fā)現(xiàn)尚未形成形態(tài)結(jié)構(gòu)異常的早期病變，顯示CT 的等密度病變。咽峽是位于口腔后部和口咽前部呈環(huán)形的結(jié)構(gòu)，左右兩側(cè)由腭咽弓、腭舌弓和扁桃體組成，上方為懸雍垂、雙側(cè)軟腭游離緣、腭帆提肌、腭帆張肌，底部是舌根平面。咽峽區(qū)則包括軟腭、腭帆張肌、腭帆提肌、懸雍垂、腭咽弓、腭舌弓、扁桃體、舌根，此區(qū)域惡性病變較多，包括鄰近各組織來源腫瘤，常見有軟腭癌、扁桃體癌、扁桃體淋巴瘤、舌根癌，CT、MRI 因骨偽影及運(yùn)動(dòng)偽影影響在此區(qū)域病變鑒別診斷上有不足之處[1]。本研究主要探討18F-FDG PET/CT 對(duì)咽峽區(qū)惡性病變的診斷補(bǔ)充價(jià)值及顯像特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在2016 年1 月至2019 年7 月期間于柳州市工人醫(yī)院行18F-FDG PET/CT 檢查并診斷或不除外有咽峽區(qū)惡性病變的患者的影像及臨床資料44 例，其中男40 例，女4 例，年齡36～84 歲，平均年齡（58.8±11.1）歲。臨床癥狀有咽痛、吞咽困難、咽部異物感、頸部腫痛。所有患者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

PET/CT 顯像采用德國(guó)西門子Biograph mCT PET/CT 掃描機(jī)。顯像劑18F-FDG 為回旋加速器PET trace 及化學(xué)合成模塊自動(dòng)合成。檢查前24 h 及檢查期間避免劇烈運(yùn)動(dòng)，減少肌肉攝取。注射顯像劑前，空腹6～8 h，血糖要求＜8.1 mmol/L。注射顯像劑前2 h 飲水1000 mL，注射后飲入500 mL。若病變位于胃腸，檢查前給患者口服1.5%泛影葡胺600 mL，掃描前5 min 再口服300 mL 充盈胃腔。平靜狀態(tài)下經(jīng)手背或前臂淺靜脈注射18F-FDG，劑量為5.5 MBq/kg。檢查者在特定房間內(nèi)靜臥1 h 左右，臨檢查時(shí)排尿后再進(jìn)行掃描。先進(jìn)行CT 掃描，層厚3 mm，螺距0.55，掃描范圍從股骨上1/3 至顱頂，在同一范圍內(nèi)再進(jìn)行PET 采集，根據(jù)身高采集6～7 個(gè)床位。延遲顯像在2 h 后進(jìn)行，只需掃描需延遲顯像的部位即可。掃描完成后將PET 及CT 圖像傳送至后處理工作站進(jìn)行校對(duì)、重建和融合，PET 圖像重建采用有序子集最大期望值迭代法（OS-EM），圖像衰減校對(duì)采用CT掃描數(shù)據(jù)。CT 重建采用標(biāo)準(zhǔn)重建法，重建層厚為2 mm，將PET 和CT 圖像傳送到Xeleris 工作站，展開幀對(duì)幀圖像對(duì)位融合顯示。為減少運(yùn)動(dòng)偽影，在掃描時(shí)囑患者盡量保持不動(dòng)，并囑患者在CT 掃描時(shí)呼氣，PET 掃描時(shí)自由呼吸，以降低膈肌運(yùn)動(dòng)對(duì)圖像質(zhì)量的影響[2]。

1.3 圖像分析

由2 名核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師以雙盲法共同閱片，均為副主任及以上醫(yī)師級(jí)別，出現(xiàn)不同看法再進(jìn)行商量。觀察指標(biāo)包括：① 病變的部位，分扁桃體、舌根、軟腭、腭舌弓、口咽；② 病灶大小、形態(tài)、累及范圍及良惡性判斷；③ 淋巴瘤患者扁桃體有無病變及遠(yuǎn)處病變的診斷；④ 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)：SUVmax≥3.5，軸位最大短徑≥0.5 cm[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料以均數(shù)，計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示。SUVmax以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 咽峽區(qū)局部病灶PET/CT顯像陽(yáng)性者病例資料

44例咽峽區(qū)局部病灶PET/CT顯像陽(yáng)性者44例（44/44），其中惡性病變42 例，包括腭扁桃體鱗癌12 例（圖1），扁桃體淋巴瘤12 例（圖2），舌根鱗癌6 例（圖3）。腭舌弓鱗癌3 例，口底鱗癌侵犯腭扁桃體3 例，淋巴瘤放化療后扁桃體復(fù)發(fā)灶3 例，喉癌術(shù)后軟腭游離緣復(fù)發(fā)灶1 例，口底癌術(shù)后復(fù)發(fā)累及軟腭及會(huì)厭1 例（圖4），CT 示左口底-咽旁-軟腭部軟組織腫脹，相應(yīng)層面PET/CT、PET 示相應(yīng)區(qū)域軟組織FDG 攝取增高，SUVmax為22.95，累及會(huì)厭，并且全身PET 圖還可見兩側(cè)頸部、左鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及右肺轉(zhuǎn)移灶。鼻咽癌治療后復(fù)發(fā)累及口咽側(cè)壁1 例；良性病變2 例（2/44），見表1；2 例良性病變穿刺活檢結(jié)果為炎癥，其中的1 例18F-FDG PET/CT 顯像為單側(cè)扁桃體較對(duì)側(cè)略腫大，F(xiàn)DG 攝取增高，SUVmax為9.2，并同側(cè)淋巴結(jié)稍腫大，最大者短徑約0.8 cm，SUVmax為4.5，診斷考慮不除外扁桃體癌（圖5）；另1 例為淋巴瘤化療后隨訪病例，PET/CT 表現(xiàn)為兩側(cè)扁桃體稍腫大伴代謝增高，診斷考慮為兩側(cè)扁桃體炎，不除外淋巴瘤浸潤(rùn)，臨床取活檢病理提示炎癥。42 例惡性病變中復(fù)發(fā)病灶6 例。18F-FDG PET/CT 診斷咽峽區(qū)惡性病變靈敏度為100%（42/42），特異性50%（1/2），準(zhǔn)確率97.7%（43/44）。咽峽區(qū)惡性病變病灶SUVmax為（17.1±10.5）；2 例咽峽區(qū)炎癥SUVmax為5.7、9.2。

圖1 扁桃體癌患者的PET/CT圖像

圖2 淋巴瘤患者圖像

圖3 舌根癌患者圖像

圖4 口底癌術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)患者圖像

表1 各病種構(gòu)成比

圖5 扁桃體炎患者圖像

2.2 淋巴結(jié)PET/CT顯像陽(yáng)性者病例資料

44 例中PET/CT 顯像淋巴結(jié)陽(yáng)性30 例，經(jīng)病理及隨訪證實(shí)為淋巴結(jié)惡性病變28 例，淋巴結(jié)炎性增生2 例，見表2。28 例惡性病變淋巴結(jié)患者中，淋巴結(jié)表現(xiàn)為腫大（均短徑≥1.0 cm）伴放射性增高（SUVmax＞3.5）；2 例18F-FDG PET/CT 誤診為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，也是表現(xiàn)為淋巴結(jié)短徑＞1.0 cm，伴代謝增高（SUVmax＞3.5）。其中漏診1 例，PET/CT表現(xiàn)為淋巴結(jié)短徑0.5 cm，F(xiàn)DG攝取SUVmax＜3.5。18F-FDG PET/CT 診斷咽峽區(qū)惡性病變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度為96.5%（28/29），特異度93.3%（14/15），準(zhǔn)確率93.1%（41/44）。

表2 淋巴結(jié)PET/CT 診斷與病理或隨訪結(jié)果（例）

2.3 咽峽區(qū)復(fù)發(fā)病灶者病例資料

咽峽區(qū)復(fù)發(fā)病灶6 例，淋巴瘤放化療后扁桃體復(fù)發(fā)灶3 例，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)扁桃體腫大，伴放射性濃聚增高，SUVmax為6.3～22.95。1 例喉癌術(shù)后行PET/CT 發(fā)現(xiàn)軟腭游離緣軟組織腫塊伴代謝增高，SUVmax為4.7。1 例口底癌術(shù)后復(fù)發(fā)累及軟腭及會(huì)厭，患者為口底癌術(shù)后化療后，復(fù)查MRI 發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，軟腭及會(huì)厭腫脹，MRI 無法判斷為術(shù)后化療后改變還是復(fù)發(fā)，行PET/CT 見術(shù)區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊伴代謝增高，累及軟腭及會(huì)厭，SUVmax為9.9，并且還可見兩側(cè)頸部、同側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及右肺轉(zhuǎn)移（圖5）。1 例鼻咽癌治療后復(fù)發(fā)，鼻咽頂后側(cè)壁黏膜增厚并累及口咽側(cè)壁伴代謝增高SUVmax為5.5。

2.4 12例扁桃體癌的T/N比值

12 例扁桃體癌的T/N（T：扁桃體癌的SUVmax；N：病變對(duì)側(cè)扁桃體的SUVmax）比值分別為：1.40、3.15、2.45、4.68、2.39、2.67、2.55、3.20、4.45、1.66、4.08、2.40，平均T/N 比值（2.92±1.04）。

3 討論

咽峽區(qū)病變較多，常規(guī)影像對(duì)此區(qū)域病變的鑒別診斷有一定的困難，不易診斷惡性腫瘤[4]，PET/CT 可同時(shí)反映病灶的解剖結(jié)構(gòu)、細(xì)胞增殖活性、分化程度、侵襲性等多方面有臨床診療價(jià)值的信息，腫瘤惡性程度越高，18F-FDG攝取越明顯，對(duì)惡性腫瘤的診斷方面具有較高的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性[5-7]。咽峽區(qū)的惡性病變以扁桃體淋巴瘤、扁桃體鱗癌、舌根及口底鱗癌常見，近年來發(fā)病率明顯上升[8]。咽峽區(qū)惡性病變術(shù)前病理相對(duì)取材、診斷容易，但此區(qū)域腫瘤易發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，PET/CT作為全身成像，不但能檢出原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還能檢出全身其他地方轉(zhuǎn)移情況及第二原發(fā)灶。文獻(xiàn)[9-12]報(bào)道，18F-FDG PET/CT 診斷頭頸部惡性病變的靈敏度為100%、特異性89.5%、準(zhǔn)確率94.9%，靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率均很高。本研究中，18F-FDG PET/CT 診斷咽峽區(qū)惡性病變的靈敏度為100%、特異性50%、準(zhǔn)確率97.7%，靈敏度、準(zhǔn)確率與文獻(xiàn)報(bào)道相似，特異度偏低，是因扁桃體的生理性攝取和扁桃體發(fā)炎、感染及Waldeyer 環(huán)淋巴結(jié)也表現(xiàn)出明顯的攝取增高有關(guān)[13]。腭扁桃體FDG 生理性攝取有很大的差異，SUVmax值在1.3～11.4，故診斷咽峽區(qū)中腭扁桃體的惡性腫瘤性病變一定要注意結(jié)合CT、MRI 的影像表現(xiàn)及臨床資料[14-16]。本組病例中兩例扁桃體炎SUVmax分別為5.7、9.2。扁桃體是假陽(yáng)性和假陰性最多的部位，扁桃體生理性攝取及扁桃體炎的FDG 高攝取對(duì)診斷扁桃體癌有一定影響，有文獻(xiàn)報(bào)道通過測(cè)量扁桃體可疑病變與對(duì)側(cè)扁桃體之間的SUVmax比值來幫助區(qū)分惡性病變和生理性攝取[17]，此文獻(xiàn)報(bào)道以扁桃體可疑病變與對(duì)側(cè)扁桃體之間的SUVmax比值1.6 為閾值，≥1.6 對(duì)扁桃體鱗狀細(xì)胞原位癌非常可疑[18]，以此閾值為診斷標(biāo)準(zhǔn)得出的靈敏度及特異度較為合理，對(duì)臨床比較有用，在本組病例中經(jīng)手術(shù)證實(shí)為扁桃體癌的12 病例中除有1 例此比值1.4 外，其余病例均大于1.6，靈敏度達(dá)91.6%，故在不明原因引起的頭頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌患者中若出現(xiàn)扁桃體可疑病變與對(duì)側(cè)扁桃體之間的SUVmax比值大于等于≥1.6，則可指導(dǎo)臨床對(duì)扁桃體進(jìn)行活檢。Liu 等[19]報(bào)道PET/CT 尋找未知原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌中檢查到原發(fā)灶最常見的部位是舌根、腭扁桃體、下咽部，因此當(dāng)頸部淋巴結(jié)穿刺發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌時(shí)，18F-FDG PET/CT 若發(fā)現(xiàn)咽峽區(qū)有高代謝灶還是需要警惕原發(fā)灶的可能。

因頸部正常狀況下都有較多的小淋巴結(jié)，故CT、MR有時(shí)對(duì)頸部小淋巴結(jié)不好判斷是否為轉(zhuǎn)移，18F-FDG PET/CT 可以綜合淋巴結(jié)的大小和代謝情況，故而PET/CT 對(duì)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有較高的靈敏度、特異性及準(zhǔn)確率[20]。本組病例中，18F-FDG PET/CT 診斷咽峽區(qū)惡性病變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率為96.5%（28/29），93.3%（14/15），93.1%（41/44）。本組研究中病變淋巴結(jié)的漏診是因其位于頸部，短徑0.5 cm，SUVmax＜3.5；頸部炎性增生淋巴結(jié)誤診為轉(zhuǎn)移的2 例是因其淋巴結(jié)位于原發(fā)灶的同側(cè)，短徑＞1.0 cm，同時(shí)SUVmax＞3.5。

18F-FDG PET/CT診斷復(fù)發(fā)灶的優(yōu)勢(shì)在于其能顯示可疑區(qū)域的代謝情況。本組6例復(fù)發(fā)患者，有2例先行MRI檢查，因MR診斷存在不確定性而行PET/CT，MR未能診斷的病例是因?yàn)榭诘装┬g(shù)后術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂及鄰近軟腭、會(huì)厭腫脹、肉芽組織增生，MRI不能判斷為術(shù)后改變還是術(shù)后復(fù)發(fā)，1例為喉癌術(shù)后軟腭見異常信號(hào)灶，因病灶較小，MRI層厚較厚故病灶顯示不清，增強(qiáng)亦未見明顯強(qiáng)化而未能明確診斷，行18F-FDG PET/CT，因病灶FDG攝取較高，所以容易被發(fā)現(xiàn)、診斷，其診斷復(fù)發(fā)灶的價(jià)值高于MRI，但值得注意的是術(shù)后肉芽腫的形成也會(huì)引起18F-FDG的高攝取[21]，延遲顯像技術(shù)有助于術(shù)后炎癥反應(yīng)與殘留復(fù)發(fā)灶的鑒別[22]，故在需要可進(jìn)行延遲顯像或使用其他類型的顯像劑如：蛋氨酸、膽堿等顯像劑進(jìn)行補(bǔ)充。

綜上所述，18F-FDG PET/CT 對(duì)咽峽區(qū)惡性病灶的診斷及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判別和術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷都具有較高的價(jià)值，在CT、MRI 診斷存在疑問時(shí)可作為很好的補(bǔ)充。本組病例種類較多，原發(fā)病變例數(shù)較少，所以待原發(fā)病變例數(shù)較多時(shí)再進(jìn)行扁桃體惡性病變與生理性攝取之間代謝參數(shù)的差異進(jìn)行分析。