基于HIS臨床路徑的DRGs費(fèi)用管控系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

于海鑄，吳劍威，陳大鵬，王興強(qiáng)

1. 解放軍第900醫(yī)院 a. 計(jì)算機(jī)應(yīng)用與管理科；b. 醫(yī)學(xué)工程科，福建 福州 350025；2. 解放軍第960醫(yī)院 信息科，山東 濟(jì)南 250031

引言

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）付費(fèi)，是由世界衛(wèi)生組織推薦的，普遍認(rèn)可較為科學(xué)的支付方式[1]，它依據(jù)參保患者臨床診斷、治療方式、疾病嚴(yán)重程度、住院天數(shù)、合并癥與并發(fā)癥、年齡、性別等因素歸入相應(yīng)診斷相關(guān)組，確定醫(yī)保支付給醫(yī)院的費(fèi)用，醫(yī)院收入與參保住院患者的DRGs 有關(guān)，而與實(shí)際診療費(fèi)用無(wú)關(guān)。DRGs 付費(fèi)是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的重要舉措，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、有效控制醫(yī)療費(fèi)用、緩解群眾看病貴等具有重要意義，有效平衡了患者、醫(yī)院和醫(yī)保局之間的關(guān)系[2-3]。其相關(guān)研究主要集中在如何科學(xué)分組以及應(yīng)用于醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)控、醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)等方面[4]，對(duì)于費(fèi)用管理的研究主要采用回顧性分析方法[5-6]，為醫(yī)院DRGs 費(fèi)用管理提供優(yōu)化依據(jù)。

醫(yī)院開(kāi)展DRGs 付費(fèi)初期，面臨按DRGs 付費(fèi)的患者比率很低和患者實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用普遍超過(guò)按DRGs 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定額兩個(gè)難題，醫(yī)院通過(guò)費(fèi)用總額控制、參照歷史費(fèi)用等方式進(jìn)行管理，但難于解決滿(mǎn)足治療需求的同時(shí)不超付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題[7-8]。基于此，醫(yī)院決定構(gòu)建一套DRGs費(fèi)用管控的系統(tǒng)，對(duì)DRGs 費(fèi)用進(jìn)行全流程、實(shí)時(shí)性的管控。基于DRGs 的臨床路徑管理可以促進(jìn)治療的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化[9-10]。基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）臨床路徑進(jìn)行DRGs 費(fèi)用管理的優(yōu)點(diǎn)在于，可實(shí)現(xiàn)費(fèi)用發(fā)生全過(guò)程實(shí)時(shí)性管理。本系統(tǒng)采用基于HIS 臨床路徑系統(tǒng)進(jìn)行DRGs 住院費(fèi)用管理，通過(guò)正常診療活動(dòng)過(guò)程（HIS臨床路徑）的控制來(lái)實(shí)現(xiàn)DRGs 住院費(fèi)用管理，做到事前費(fèi)用有測(cè)算、事中費(fèi)用有對(duì)比提醒、事后費(fèi)用有統(tǒng)計(jì)分析，解決醫(yī)院DRGs 費(fèi)用管控的難題。

1 DRGs費(fèi)用管控系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1.1 需求分析

醫(yī)院推行DRGs 付費(fèi)初期，采用手工方式管理，存在人為因素影響嚴(yán)重、病種及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)工作量大及準(zhǔn)確選擇相應(yīng)的DRGs 付費(fèi)分組困難等問(wèn)題。醫(yī)院運(yùn)行基于HIS 的臨床路徑系統(tǒng)多年，病種管理較為成熟，HIS 的患者信息、診療信息、費(fèi)用信息與臨床路徑系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無(wú)縫交互。基于此設(shè)計(jì)一套與臨床路徑系統(tǒng)存在耦合關(guān)系的DRGs 費(fèi)用管控系統(tǒng)具有可行性。設(shè)計(jì)后臺(tái)自動(dòng)匹配患者疾病DRGs，解決選擇DRGs 付費(fèi)分組困難的問(wèn)題；設(shè)計(jì)監(jiān)控路徑外醫(yī)囑監(jiān)控和費(fèi)用實(shí)時(shí)測(cè)算，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用智能提醒；設(shè)計(jì)與臨床路徑醫(yī)囑相應(yīng)的費(fèi)用模板，解決手工方式工作量大、不準(zhǔn)確及人為因素等問(wèn)題。

1.2 模塊設(shè)計(jì)

系統(tǒng)采用PowerBuilder9.0 開(kāi)發(fā)環(huán)境基于HIS 住院醫(yī)生站系統(tǒng)進(jìn)行開(kāi)發(fā)，系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)采用HIS 的Oracle 數(shù)據(jù)庫(kù)，采用客戶(hù)端/服務(wù)器（Client/Server，C/S）架構(gòu)，將DRGs費(fèi)用管控系統(tǒng)嵌入到臨床路徑系統(tǒng)中。整個(gè)系統(tǒng)由監(jiān)測(cè)管理、費(fèi)用測(cè)算、智能提醒、統(tǒng)計(jì)查詢(xún)、費(fèi)用模板和字典維護(hù)6 個(gè)功能模塊構(gòu)成，系統(tǒng)體系結(jié)構(gòu)如圖1 所示。

圖1 系統(tǒng)體系結(jié)構(gòu)圖

1.2.1 監(jiān)測(cè)管理模塊實(shí)現(xiàn)DRGs的監(jiān)測(cè)管理

根據(jù)路徑病種、治療方式、路徑平均住院日、性別、年齡等因素，系統(tǒng)自動(dòng)匹配DRGs 供醫(yī)生選擇，或者退出管理。配置外聯(lián)接口，可與DRGs 管理系統(tǒng)等外部系統(tǒng)進(jìn)行互聯(lián)，獲取分組方案。同時(shí)監(jiān)控路徑外醫(yī)囑，判斷是否更換診療方式或是超范圍診療。

1.2.2 費(fèi)用測(cè)算模塊

根據(jù)醫(yī)囑項(xiàng)目與價(jià)表項(xiàng)目的對(duì)照，臨時(shí)醫(yī)囑按照一次發(fā)生的費(fèi)用測(cè)算，長(zhǎng)期醫(yī)囑根據(jù)開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間和執(zhí)行頻率計(jì)算計(jì)價(jià)次數(shù)進(jìn)行測(cè)算費(fèi)用。測(cè)算臨床路徑每個(gè)階段的路徑醫(yī)囑費(fèi)用，監(jiān)測(cè)路徑外醫(yī)囑費(fèi)用。對(duì)DRGs 付費(fèi)限額進(jìn)行按科室拆分，測(cè)算患者當(dāng)前科室費(fèi)用。

1.2.3 智能提醒模塊

通過(guò)設(shè)定DRGs 付費(fèi)定額，將已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用與DRGs 定額進(jìn)行對(duì)比，提醒醫(yī)護(hù)人員DRGs 剩余額度；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用和未發(fā)生的測(cè)算費(fèi)用，進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，提醒某類(lèi)費(fèi)用使用情況；設(shè)定DRGs 額度提醒百分比，當(dāng)費(fèi)用超過(guò)DRGs 定額的提醒百分比自動(dòng)提醒。

1.2.4 費(fèi)用模板模塊

能夠根據(jù)臨床路徑醫(yī)囑模板生成費(fèi)用模板，路徑醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)供費(fèi)用測(cè)算模塊調(diào)用；統(tǒng)計(jì)分析模塊實(shí)現(xiàn)DRGs 付費(fèi)相關(guān)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析，可以按病種、科室、院級(jí)分類(lèi)匯總各種DRGs 付費(fèi)相關(guān)指標(biāo)；字典維護(hù)模塊實(shí)現(xiàn)疾病DRGs信息的維護(hù)。

1.3 流程設(shè)計(jì)

按DRGs 付費(fèi)管理的患者需進(jìn)入該病種的臨床路徑，具體流程如圖2。進(jìn)入臨床路徑不一定按DRGs 付費(fèi)管理，但按DRGs 付費(fèi)管理的患者必須進(jìn)入臨床路徑。進(jìn)入臨床路徑后醫(yī)生可以選擇系統(tǒng)自動(dòng)匹配的疾病DRGs進(jìn)入費(fèi)用測(cè)算、智能提醒、統(tǒng)計(jì)分析功能模塊進(jìn)行DRGs費(fèi)用管控。臨床路徑診療過(guò)程中，如更換診療方式或超范圍診療，可以更換DRGs 或退出DRGs 費(fèi)用管控。通過(guò)監(jiān)測(cè)路徑外醫(yī)囑，判斷是否更換了診療方式，如果更換了診療方式，系統(tǒng)自動(dòng)重新匹配疾病DRGs 供醫(yī)生重新選擇，判斷是否超范圍診療，系統(tǒng)自動(dòng)提示醫(yī)生是否退出DRGs 費(fèi)用管控。如需退出臨床路徑，則自動(dòng)退出DRGs 費(fèi)用管控。

如：兒童支氣管炎患者入院，經(jīng)醫(yī)生初步診斷為支氣管炎，進(jìn)入兒童支氣管炎臨床路徑，同時(shí)進(jìn)入DRGs 費(fèi)用管控。如入院第2 天檢查結(jié)果表明，該患者已合并成肺炎，需退出兒童支氣管炎臨床路徑，則同時(shí)自動(dòng)退出DRGs 費(fèi)用管控；另如患者繼續(xù)臨床路徑，診療期間需要其他檢查或患者要求進(jìn)行其他檢查，該檢查費(fèi)會(huì)導(dǎo)致超出DRGs 限額，但仍可以按照臨床路徑進(jìn)行治療，則可以退出DRGs費(fèi)用管控，繼續(xù)按照臨床路徑來(lái)執(zhí)行。

圖2 路徑患者DRGs費(fèi)用管控流程圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用±s表示，不符合正態(tài)分布用四分位數(shù)表示。采用t檢驗(yàn)比較系統(tǒng)使用前后患者平均住院費(fèi)用是否有差異。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 DRGs費(fèi)用管控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)及效果

2.1 系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)

針住院患者進(jìn)入臨床路徑后，可以在路徑的任意階段，點(diǎn)擊“DRGs 管理”按鈕，選擇相應(yīng)的分組進(jìn)行DRGs 費(fèi)用管控，或者在“選擇DRGs”窗口中點(diǎn)擊“取消DRGs控費(fèi)”按鈕退出，如圖3 所示。進(jìn)行DRGs 費(fèi)用管控后，圖3 中患者信息區(qū)域的下方，實(shí)時(shí)顯示DRGs 總費(fèi)用及當(dāng)前發(fā)生費(fèi)用對(duì)比進(jìn)度條，在圖3 中左下角區(qū)域，實(shí)時(shí)顯示路徑每個(gè)階段的預(yù)測(cè)費(fèi)用與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用對(duì)比柱狀圖。

圖3 DRGs費(fèi)用管控主界面

2.2 系統(tǒng)管控效果

本系統(tǒng)目前在醫(yī)院試點(diǎn)科室試運(yùn)行5 個(gè)月余，展開(kāi)急癥剖宮產(chǎn)、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、自然臨床陰道分娩、足月胎膜早破經(jīng)陰道分娩4 個(gè)臨床路徑及相應(yīng)疾病診斷分組。表1為采用t檢驗(yàn)比較系統(tǒng)使用前后患者平均住院費(fèi)對(duì)比情況，4 個(gè)臨床路徑病種系統(tǒng)使用前后的平均住院費(fèi)用差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），使用后平均住院費(fèi)用下降5.8%。表2 為試點(diǎn)科室5 個(gè)月路徑完成患者人次與按DRGs 管理患者人次對(duì)比情況，路徑完成患者404 人次，其中按DRGs 管理患者213 人次，約占53%。

表1 系統(tǒng)使用前后患者平均住院費(fèi)（元）

表2 路徑完成管理患者人次

系統(tǒng)通過(guò)監(jiān)測(cè)路徑外醫(yī)囑和路徑各階段預(yù)測(cè)費(fèi)用與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用對(duì)比進(jìn)行智能預(yù)警，5 個(gè)月累計(jì)預(yù)警3162 次，平均每位路徑患者預(yù)警7.8 次。預(yù)警如果超出最高線(xiàn)，系統(tǒng)強(qiáng)制退出DRGs 管理，否則需要醫(yī)生手工確認(rèn)是否退出DRGs 管理，并填寫(xiě)原因。

3 討論

本系統(tǒng)試運(yùn)行初期，出現(xiàn)了智能預(yù)警頻次過(guò)高、預(yù)警失誤和退出率高等問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題，系統(tǒng)進(jìn)行了相應(yīng)的優(yōu)化。智能預(yù)警頻次過(guò)高，原因在于對(duì)路徑外醫(yī)囑監(jiān)控過(guò)于嚴(yán)格[11-12]，凡是路徑外醫(yī)囑都進(jìn)行預(yù)警，影響了醫(yī)生的正常使用。系統(tǒng)進(jìn)行了針對(duì)性改進(jìn)，對(duì)路徑外醫(yī)囑進(jìn)行過(guò)濾，只對(duì)診療費(fèi)用較高，可能會(huì)影響DRGs 付費(fèi)的醫(yī)囑項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)警。預(yù)警失誤的原因在于，醫(yī)生會(huì)根據(jù)個(gè)別路徑患者的實(shí)際診療需求調(diào)整部分檢查項(xiàng)目的時(shí)間，將上一個(gè)階段應(yīng)該進(jìn)行的檢查項(xiàng)目移至下一階段來(lái)進(jìn)行[13-14]，這樣進(jìn)行階段費(fèi)用測(cè)算時(shí)，上一階段實(shí)際費(fèi)用會(huì)減少，下一階段實(shí)際費(fèi)用會(huì)增加，系統(tǒng)進(jìn)行了錯(cuò)誤的預(yù)警。系統(tǒng)進(jìn)行了預(yù)警算法優(yōu)化，將階段費(fèi)用測(cè)算與全局費(fèi)用測(cè)算結(jié)合進(jìn)行綜合預(yù)警。退出率高的原因較為復(fù)雜，有費(fèi)用超額、發(fā)生并發(fā)癥、路徑內(nèi)正負(fù)變異等多種原因，系統(tǒng)也進(jìn)行了部分優(yōu)化，在發(fā)生并發(fā)癥、路徑內(nèi)正負(fù)變異時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)當(dāng)前的變化自動(dòng)匹配相應(yīng)的疾病DRGs 供醫(yī)生選擇切換，避免強(qiáng)制退出。

滿(mǎn)足DRGs 條件的住院患者進(jìn)入臨床路徑前，可實(shí)現(xiàn)根據(jù)臨床路徑模板中的路徑醫(yī)囑進(jìn)行DRGs 費(fèi)用測(cè)算；在DRGs 住院患者進(jìn)入臨床路徑后的任意階段，均可實(shí)現(xiàn)對(duì)已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用和未發(fā)生的測(cè)算費(fèi)用進(jìn)行階段的對(duì)比提醒；在DRGs 住院患者完成臨床路徑出院后，可對(duì)該患者所發(fā)生的費(fèi)用與該DRGs 其他住院患者的費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)并控制不合理費(fèi)用。本系統(tǒng)解決了傳統(tǒng)的回顧性統(tǒng)計(jì)分析方法無(wú)法實(shí)現(xiàn)的DRGs 費(fèi)用管控的實(shí)時(shí)性、滯后性問(wèn)題[15-17]，實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用管控的全流程覆蓋。本系統(tǒng)基于臨床路徑的DRGs 費(fèi)用管控方式與臨床結(jié)合緊密[18-20]，通過(guò)事前測(cè)算、事中提醒、事后分析，實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用的有效管控，效果顯著。

4 總結(jié)

基于HIS 臨床路徑系統(tǒng)進(jìn)行DRGs 費(fèi)用管控，能夠在正常的診療過(guò)程中實(shí)現(xiàn)DRGs 費(fèi)用額度的有效管理。本系統(tǒng)能夠使醫(yī)療服務(wù)提供者在臨床路徑的診療規(guī)范內(nèi)，更多地考慮如何利用有限的資源獲得更好的療效，選擇合理有效的診療、耗材、藥品，盡可能地降低醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)現(xiàn)有限醫(yī)療資源的合理優(yōu)化配置，從而解決醫(yī)院DRGs費(fèi)用管理的難題。

本系統(tǒng)目前尚存在的臨床路徑進(jìn)行中DRGs 費(fèi)用管控退出率偏高的問(wèn)題，以及對(duì)于多病種患者路徑內(nèi)正負(fù)變異時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)匹配疾病DRGs 的算法優(yōu)化問(wèn)題，將在后續(xù)臨床實(shí)踐運(yùn)行中不斷完善，以降低DRGs 費(fèi)用管控退出率，擴(kuò)大費(fèi)用管控范圍。同時(shí)將本系統(tǒng)與病案、電子病歷等與DRGs 相關(guān)的系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，實(shí)時(shí)交互數(shù)據(jù)，成為醫(yī)院及臨床醫(yī)生的智能化費(fèi)用管控工具。