山西地區結直腸腺瘤性息肉的中醫分型探討

田璐 李廷荃

摘要：目的?應用變量聚類分析方法對結直腸腺瘤性息肉進行中醫辨證分型探討。方法?根據山西地區結直腸腺瘤性息肉患者的中醫臨床表現設計調查表，采集297例腺瘤性息肉患者中醫癥狀、體征、舌象和脈象等四診信息，統計各臨床癥狀的頻數和頻率，對患者四診資料進行K-均值聚類分析，并結合臨床專業知識歸類總結腺瘤性息肉患者的中醫證型。結果?297例腺瘤性息肉患者臨床表現主要以白苔（頻數263，頻率88.6%，下同）、神疲乏力（176，59.3%）、舌紅（175，58.9%）噯氣、矢氣頻（173，58.2%）、口干（171，57.6%）、瀉下不爽（168，56.6%），善太息（148，49.8%）口臭（136，45.8%）、脘腹畏寒（135，45.5%）、腹脹（127，42.8%）、泥樣便（122，41.1%）、里急后重（121，40.7%）少氣懶言（117，39.4%）、排便費力（114，38.4%）等表現。聚類分析結果顯示，山西地區結直腸腺瘤性息肉可分為大腸濕熱、脾虛濕蘊、氣滯濕阻、瘀血內停、寒濕阻滯5種證型類別，以及少數無明顯臨床癥狀患者;5種證型類別患者均有不同程度的消化道癥狀表現，不同證型還伴有各自證型的臨床伴隨癥狀。結論?采用聚類分析法可將腺瘤性息肉患者主要分為大腸濕熱、脾虛濕蘊、氣滯濕阻、瘀血內停、寒濕阻滯5個證型，及少數無癥狀類型，與既往臨床研究結果較一致。

關鍵詞：結直腸腺瘤性息肉;腸蕈;中醫證型;聚類分析

中圖分類號：R574.63?文獻標志碼：B?文章編號：1007-2349（2020）08-0029-04

1?資料與方法

1.1?一般資料?本研究收集2019年1月—2019年12月于山西省中醫院，山西省人民醫院，山西大醫院（白求恩醫院）及山西中醫藥大學附屬醫院內鏡中心經病理診斷的結直腸腺瘤性息肉患者297例，其中男192例，平均年齡（56.90±11.37）歲;女105例，平均年齡（56.93± 10.1）歲。

1.2?納入及排除標準

1.2.1?納入標準?（1）納入所定醫療機構行電子結腸鏡檢查，并經病理明確診斷為結直腸腺瘤性息肉且腸部未發現其他明顯活動期病變者;（2）自愿填寫真實詳情調查問卷者。

1.2.2?排除標準?（1）有嚴重心肺功能障礙，急性心肌梗死，精神異常等結直腸鏡檢查禁忌癥者;（2）由于認知水平較低等原因，不能準確回答調查問卷者;（3）不同意合作、不自愿填寫信息參與本研究者;（4）有其他可能影響研究結果的因素或根據研究者判斷不宜進入研究者。

1.3?研究方法?設計結直腸腺瘤性息肉調查表，內容包括一般情況、癥狀、體征、舌象、脈象等四診信息等，由專門醫生負責調查記錄。調查醫生采集核對資料，是則計1分，否則計0分。

參考《中醫內科學》相關內容和中華中醫藥學會脾胃病分會主編的《中醫消化病診療指南》中的內容，結合高年資醫生的臨床經驗，制定出大腸息肉中醫證型的診斷標準，主癥及兼癥有兩項或兩項以上符合方可診斷。中醫四診資料，包括：腹痛拒按，大便秘結或溏滯不爽，肛門灼熱，便中夾血或黏液;腹部脹滿不適，口干口苦，潮熱汗出，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數。腹痛隱隱或腹脹，大便稀溏或黏膩不爽，夾雜不消化食物殘渣，氣短懶言，神疲乏力;食欲不振;頭暈沉，舌淡胖，苔薄白，脈細。腹部游走脹痛，大便秘結或溏結不調，痛引胸脅，噯氣或矢氣頻，經常情緒不佳;善太息，腸鳴矢氣，癥狀隨情志抑郁或憂思惱怒加重，舌淡苔白，脈弦。腹部刺痛痛處固定，便秘或瀉下不爽，大便夾黏液膿血顏色紫暗，舌質紫黯或有瘀點;胸悶胸痛，脈細或結代;腹部冷痛，喜溫畏寒，大便溏薄或清稀如水，舌質淡，胖苔白膩;形寒肢冷，手足不溫，小便清長，脈沉等。

1.4?統計學方法?采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理。統計各臨床癥狀的頻數和頻率，舍去頻數小于5%的指標;采用K-均值聚類法（K-mean Cluster Analysis）對患者中醫四診進行聚類分析，聚類類別選擇1～5，確定最大迭代次數為100，采用Fisher精確概率檢驗法進行檢驗。

2?結果

2.1?297例結直腸腺瘤性息肉患者四診信息分布情況

將信息中出現頻率小于5%的指標舍去，最后得到54個癥狀作為中醫四診的觀察指標，可得知結直腸腺瘤性息肉患者臨床表現以各種消化道相關臨床癥狀為主;全身癥狀可見神疲乏力、畏寒、畏風、煩悶不安、自汗等表現;部分患者常伴情緒欠佳、口干苦、口臭等癥狀。在舌苔表現上多見舌紅及舌暗，苔多白或黃、厚膩;脈象多見滑、弦、細、弦滑、細弦等。見表1。

2.2?297例結直腸腺瘤性息肉患者癥狀體征聚類分析結果?297例結直腸腺瘤性息肉患者根據其臨床表現被聚類分成 5 個主要類別，具大腸濕熱、脾虛濕蘊、氣滯濕阻、瘀血內停、寒濕阻滯，以及少數無明顯臨床相關癥狀者。除第6類人群，其余5類患者基本均有不同程度的消化道癥狀，各個證型除消化道癥狀外還伴見本證型特有的非消化道相關癥狀。從上述聚類結果分析得出：（1）消化道癥狀（疼痛、腹脹、排便異常）為結直腸腺瘤性息肉患者的主要臨床表現;（2）結直腸腺瘤性息肉患者多伴有里急后重，這可能與研究樣本中患者平均年齡在55歲以上有關，年老氣弱，情緒多有不順;（3）從癥狀分型來看，結直腸腺瘤性息肉患者多有濕邪表現，5種證型當中4種夾濕;而某臟器、組織的病理產物的產生，多于該臟器生理功能及生理結構出現的異常表現相關，“腸蕈”這一疾病，與 “大腸者，傳導之官，變化出焉”及“大腸主津” 的生理功能相吻合。見表2。

2.3?297 例結直腸腺瘤性息肉患者四診癥狀快速聚類結果?快速聚類方法原理為：第一，選擇297個數值型變量參與聚類分析，最后要求的聚類數為5個;第二，由系統選擇5個（聚類的類數）觀測量作為聚類的種子;第三，按照距離這些類中心的距離最小的原則把所有觀測量分派到各類重心所在的類中去;第四，計算每個類中各個變量的均值，以此作為第二次迭代的中心;第五，根據這個中心重復第三、第四步，直到中心的迭代標準達到要求時，聚類過程結束。見表3。

收斂實現由于沒有或小的變化在聚類中心，對于任何中心最大絕對坐標變換 0.000，當前迭代是14，最初的中心之間的最小距離為 5.196。表 3 為快速聚類的迭代步驟，在迭代過程中，完成第一次迭代后形成的五個新類中心點距初始類中心點的歐氏距離分別為 3.154、3.090、3.053、3.032、3.242。第14次迭代后形成的新類中心點幾乎與上次確定的中心點沒有差別，經過14次迭代，快速聚類完成。

3?討論

從以上聚類結果分析來看，不同證型的結直腸腺瘤性息肉患者，臨床上雖有幾種類似的癥狀會較為相近而集中表現，但不同類別也有各自特有癥狀，錯綜復雜，臨床常出現復合證型（寒熱、虛實夾雜），所以在臨床治療的辨證過程中應把握證候關鍵的特點進行辨證分型。本研究結果顯示，第一類患者定義類別為大腸濕熱證，此型患者病例數最多，濕象重于熱象，考慮為濕邪內停，郁久化熱，濕熱搏結與腸道，在此微環境下，有利于病理產物的產生發展舌脈亦與證型一致。第二類患定義類別為脾虛濕蘊證，此型患者為病情初步階段，結合素體體質相關，濕邪內生，但尚未化熱，可算是大腸濕熱證型的預備階段，舌象與脈癥也相符合。第三類患者定義類別為氣滯濕阻證，此型患者是由于情緒不佳，氣機不暢，而導致氣滯不通，氣不行，三焦不暢，水津不能達于周身百骸，水道不通，津停聚而成濕，與第二類的脾虛濕蘊的病因不同。第四類患定義類別為瘀血內停證，此型患者的表現與其余4種證型最為不同。其余4證，皆與濕邪相關，即與津液相關，而本證型卻是涉及到“血”，雖然“津血同源”，但仍有不同，需更進一步進行相關調查分析。第五類患者定義類別為寒濕阻滯證，此型患者寒象更為顯著，與第二、第四類患者不同，考慮與體質結合當地的生活地域環境所致相關，舌脈與證型相符。

山西省位于中國華北，山西界于北緯34°34′-40°44′，東經110°14′-114°33′之間。[1]由于太陽輻射、季風環流和地理因素影響，山西氣候具有四季分明、雨熱同步、光照充足、南北氣候差異顯著、冬夏氣溫懸殊、晝夜溫差大的特點。山西省各地年平均氣溫介于4.2℃～14.2℃之間，總體分布趨勢為由北向南升高，由盆地向高山降低;全省各地年降水量介于358 mm～621 mm之間，季節分布不均，夏季6—8月降水相對集中，約占全年降水量的60%，且省內降水分布受地形影響較大。[2-3]夏季6—8月降水相對集中，由于午時偏熱，活動時間相對，且濕氣一年中最盛時刻，生冷飲品自覺會增多，濕邪內蘊。而山西秋冬、初春時節，由于氣候寒冷，所以人們的戶外活動更少，外寒而內不動，陽氣不足，脾虛濕濁不化，相對濕邪內盛。

既往傳統方式的中醫藥研究，人們更多的是靠經驗進行分類，或多或少不可避免在數據處理中存在的各種主觀因素。而“數據挖掘”這一統計學方法是比較符合中醫在臨床上進行病癥數據分析特點的，近年來，在中醫證候分型及相關研究中越來越受到關注[4]。聚類分析是一種探索性分類方法，其分析過程，是將尚沒分類信息的資料自動按相近或相似程度進行分類，既往全憑主觀判斷分型所造成的誤差會明顯縮小，使分析的結果更具客觀性[5]。本研究關于結直腸腺瘤性息肉中醫證型分布的結論與臨床實際和當前共識標準大致吻合，除根據既往研究歸納的5個證型外，只有少數無明顯臨床癥狀患者，并不能按照中醫證型去歸類劃分，但這也符合結直腸息肉在西醫診斷的描述，即：部分患者并無明顯的臨床表現。除此之外，5個證型基本符合既往研究者對結直腸腺瘤性息肉的辨證分型結果，只是結合山西地區自身地域、氣候、飲食等特點，在不同證型的人群比例有所不同。鑒于中醫證候的多樣性、變化性、復雜性，需要從多層次、多角度，盡可能周全的去分析中醫所述的不同證型臨床癥狀之間，以及癥狀與證候之間，的關聯性以及動態變化。再結合運用多種可行的統計學方法，使得研究結論更客觀，并且更切合臨床實際，有利于充實中醫辨證論治的基本思想。因此，應用聚類分析對結直腸腺瘤性息肉進行證候分類有一定的科學性、實用性和可信性，可為臨床辨證治療提供參考。

參考文獻：

[1]山西概覽.山西省人民政府[引用日期2019-01-31].

[2]氣候.山西省人民政府[引用日期2019-01-31].

[3]省情概貌.山西省人民政府[引用日期2017-10-15].

[4]孔麗婭，柴可夫，牛永寧.數據挖掘方法在中醫證候學中的應用[J].浙江中醫藥大學學報，2014，38（6）：825-828.

[5]司富春，岳靜宇.食管鱗癌的中醫證候聚類分析[J].中醫雜志，2012，53（22）：1944-1947.

（收稿日期：2020-04-03）