參苓承氣湯作用于治療膿毒癥患者腹腔內高壓脾虛氣滯型患者療效機制的探討

沈琳 任亢宗 龐永誠 方蓉 鐵明慧 龔瑞瑩

摘要：目的?通過液相色譜-質譜法研究參苓承氣湯在藥效學方面的特點，為深入探討其的藥效作用機制提供必要的科學依據。方法?以人血漿中人參皂苷Rg1為代表，使用液相色譜-質譜法對該方進行分析。即將對第1、3、7 d血漿利用地西泮為內標溶液，將進樣稀釋、離心后，用所測得峰面積求出對應血藥濃度并進行比較得出實驗結果。并將治療前后對象的APACHEⅡ評分、腹圍、腹腔壓數值進行比較得出結果。結果?①患者血漿中人參皂苷Rg1含量比較：與治療第1 d相比較，第3 d患者血漿中人參皂苷Rg1含量顯著升高;與治療第3 d相比較，第7 d患者血漿中人參皂苷Rg1含量相接近。②實驗組APACHEⅡ評分、腹腔壓均明顯下降，臨床癥狀得到改善。結論?參苓承氣湯臨床療效切實可靠，其方中的補益類藥物確實發揮臨床效用，且藥物濃度于治療第3 d即可達到高峰。

關鍵詞：膿毒癥;腹腔內高壓;脾虛氣滯;液相色譜-質譜法;人參皂苷Rg1

中圖分類號：R285.6?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）08-0067-04

膿毒癥（sepesis）在《第三版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識》中，被定義為宿主對感染的反應失調而致的危及生命的器官功能障礙，因其危重性和普遍性一直是目前急重癥醫學領域里討論的熱點，據研究顯示[1]，多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者胃腸功能損傷的發生率為78.8%，病死率達到了61.7%。眾所周知，腸道是機體最大的“菌庫”，其屏障功能的健全與否可直接影響到患者預后。當機體遭遇嚴重創傷、燒傷、手術以及重癥胰腺炎等重癥疾患時，在其救治過程中常出現胃腸功能障礙乃至腹腔高壓癥（IAH），甚至發生腹腔間隙綜合征（ACS），繼而引發MODS。有學者對其進行統計，ICU中IAH發生率在 25.00%～50.50%[2]。在傳統醫學領域里，以“清胰湯”、“承氣湯類”等以通腑泄濁法為代表的中藥方劑使用灌腸、灌胃、外敷等途徑，可通過[3，4]清除腹腔游離炎性滲液及所含毒素，達到腹內減壓的效果。但臨證中，有部分患者，尤其是伴發臨床危重癥者除腑實證外還夾虛候，單用承氣湯類效果往往不甚理想。參苓承氣湯為本院名老中醫驗方，其功用為補脾行氣、通里逐下，可對于諸多導致腹腔內高壓而證見脾虛氣滯者臨床用之多驗。研究表明[5]參苓承氣湯可降低IAH 脾虛氣滯型患者血清內毒素、DAO 和 D-乳酸水平，可以降低腸黏膜的通透性，對 IAH 患者腸屏障功能具有一定的保護作用。本研究以研究對象血漿中人參皂苷Rg1為代表，使用液相色譜-質譜法分析該方的作用機制，為參苓承氣湯的臨床療效提供有效的實驗依據，進而可將其更好推廣于臨床。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016 年10月—2018 年12月本院急診科、重癥醫學科收治的膿毒癥伴發腹腔內高壓癥并辨證為脾虛氣滯型患者60例，并將其隨機分為對照組和治療組。納入標準：（1）年齡60～85歲;（2）符合膿毒癥腹腔內高壓癥診斷標準：①西醫診斷標準：膿毒癥參照2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南診斷標準納入[6];將膀胱內測壓法測量腹腔內壓力，IAH被分為 4 個等級：Ⅰ級，IAP 12～15 mm Hg;Ⅱ級，IAP16～20 mm Hg;Ⅲ級，IAP 21～25 mm Hg;Ⅳ級，IAP>25 mm Hg。將膀胱內壓力>12mmHg者定義為腹腔內高壓[7]。②中醫診斷標準：本研究參照國家中醫藥管理局“十二五”重癥醫學重點專科協作組《腹脹滿病（膿毒癥胃腸功能紊亂）中醫診療規范》（2016）制定中醫診斷標準：腹部脹滿不舒為主癥，可有惡心、嘔吐、反胃、腹痛或不痛、大便不調、便秘或腹瀉等癥。脾虛氣滯辨證標準為：主癥：脘腹脹滿或隱痛，乏力，大便溏薄，舌質淡，邊有齒痕;次癥：面色蒼白，食少，氣短，懶言，嘔吐清水，脈細弱。證候確定：具備2項主癥或1項主癥加2項次癥。排除標準：合并妊娠及哺乳期、合并消化道活動性出血者、合并腫瘤等嚴重影響預后轉歸等慢性疾病等及出現全身器官衰竭者、年齡>80歲、入住 ICU 少于 48?h者（包括48 h死亡者）的患者、合并存在腹部明確手術指征者、既往有嚴重精神疾患者、拒絕受試者。

1.2?治療方法?入組的病例均嚴格按照膿毒癥相關治療規范進行治療。如：持續生命體征監護、抗感染、胃腸減壓、禁食、腸外營養、補充谷氨酰胺及腸道益生菌、防治并發癥等。參苓承氣湯藥物組成：生大黃20 g（后下）、人參15 g，茯苓12 g，枳實20 g，麩炒白術30 g，厚樸10 g，烏藥12 g，大棗10 g，檳榔12 g，大腹皮30 g，木香10 g，炙甘草10 g。每劑共含生藥120 g，由本院中藥房提供，并由本院制劑室制備提取至 500mL/劑，每次150mL鼻飼，每日2次，剩下200mL分2次灌腸。于治療第1、3、7 d凌晨，抽取外周靜脈血利用液相色譜-質譜聯用法進行血漿中人參皂苷含量的測定，并評估其療效。

1.3?實驗材料

1.3.1?血樣?符合納入標準30例患者入院后第1、3、7 d全血5mL。

1.3.2?器材及儀器?采血針、真空采血管（含抗凝劑）、1.8mL凍存管、15mL離心管、封口膠、離心機（貝克曼庫爾特牌TDZ4-WS）、渦旋混合器（其林貝爾XW-80A）;晶島LC-20A型液相色譜儀;人參皂昔Rg1對照品：中國藥品生物制品檢定所提供，批號110703-201128;內標：地西泮，批號：AH170508;色譜級甲醇，色譜級乙腈（Sigma公司）;純凈水（娃哈哈有限公司）。

1.3.3?色譜與質譜條件?色譜條件：色譜柱：Zorbax SB-C18 Synergi POLAR-RP柱（30mm×2.16mm，3.5μm）;流動相：水（A）：乙腈（B），0～5 min（B：15→35）;5～18mim（B：35）;18～23 min（B：35→100）;23～25 min（B：100）;流量：0.3 mL/min;柱溫：40℃;進樣量：10 μL。

質譜條件：ESI離子源;氣體流量：9L/min，氣體溫度：350℃;霧化壓力為276 kPa;毛細管電壓為4000V。

1.4?試驗方法

1.4.1?含藥血漿制備?取符合納入標準患者全血加入肝素抗凝管中，3000 rpm離心5 min，分離血漿，56℃水浴滅活30 min，0.22 μm過濾除菌，平均分裝于4個EP管中，-20℃保存備用。

1.4.2?對照品儲備液的配制?取人參皂苷Rg1對照品約10 mg，置稱量瓶中真空干燥過夜，精密稱定質量為10.23 mg，置10 mL量瓶中，甲醇溶解并定容，混勻，得到濃度為1.023 mg/mL的對照品儲備液。

1.4.3?參苓承氣湯中人參皂苷Rg1含量測定?取濃度為1.023 mg/mL的對照品儲備液，以甲醇-水（50：50）為稀釋液，依次稀釋至濃度分別為5.32，10.64，53.2，106.4，266，532ng.mL-1進樣5 μL，以測得的峰面積，以峰面積（Y）對濃度（X）進行線性回歸，求得回歸方程。

1.4.4?樣品處理?精密量取血漿200μL置于2mL空白離心管中，加入地西泮內標溶液（1.25 mg/L）10μL，渦旋混勻30s，加入乙腈400μL，旋渦混勻3min;14000r/min離心10min，提取上層液，N2氣吹干后，加流動相100μL，渦旋1min，14000 r/min離心5min，取上清液10μL進樣分析。用所測得峰面積求出對應血藥濃度。

2?結果

2.1?色譜分析法結果?含藥血清的氣相色譜圖，見圖1、圖2、圖3。

2.2?第1、3、7 d血漿中人參皂苷Rg1的含量對比

患者血漿中人參皂苷Rg1含量比較：與治療第1 d相比較，第3 d患者血漿中人參皂苷Rg1含量顯著升高（t=4.635，P<0.001），2組差異有統計學意義;與治療第1 d相比較，第7 d患者血漿中人參皂苷Rg1含量顯著升高（t=4.395，P<0.001），2組差異有統計學意義;與治療第3 d相比較，第7 d患者血漿中人參皂苷Rg1含量相接近（t=0.141，P>0.05），2組間差異無統計學意義，見表1。

2.3?治療效果

治療3 d后，除腹圍外（P>0.05），實驗組APACHEⅡ評分、腹腔壓均明顯下降（t=35.434、9.654，4.903、8.321，*P<0.01），于治療前后進行比較，比較差異具有統計學意義，見表2。

3?討論

膿毒癥患者引起腹腔內高壓（IAH）的原因歸納為[8]：⑴腹壁順應性下降;⑵腹腔內容物增加;⑶毛細血管滲漏及液體復蘇;⑷其他因素。包括機械通氣、急性呼吸窘迫綜合征、腹膜炎等。當發生IAH后，極易引起腸系膜缺血等腹腔內及腹膜后器官灌注不足，甚至導致多臟器功能障礙綜合征（MODS），進一步加重器官灌注障礙，從而導致腸道的水腫、缺血及細菌移位[9]。腸道菌群通過黏膜屏障滲透入腸系膜淋巴結，而后入肝脾，最終進入全身循環。在有些嚙齒類動物模型的實驗中顯示[10]：當IAP為25 mmHg時，僅在60 min后細菌便可進入腸系膜淋巴結。因此腹腔高壓對于胃腸道系統和肝臟系統有明顯的危害作用。我們將IAP>12mmHg時視為腹腔內高壓。其治療原則主要為[11]：⑴持續觀察IAP;⑵若出現腹腔內高壓時及時監測器官灌注及其功能;⑶可適當運用特殊醫療設備降低腹腔壓;⑷必要時可行手術迅速減壓。有學者[12-14]研究認為：中醫藥對降低IAP、改善系統灌注、降低體內炎癥介質及內毒素水平均有確切療效。由此可見，中西醫結合治療是降低腹腔內高壓的有效手段。

祖國醫學認為，IAH可歸屬于“痞滿”、“腹脹滿病”等范疇。脾胃乃后天之本，為氣血生化之源，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》[15]有云：“四季脾旺不受邪”，足以見得其在人體臟腑生理狀態中的重要性。而《難經·四十三難》[16]注云：“安谷者昌，絕谷者亡，水去則營散，谷消則衛亡。”，若“營消衛亡，神無所依”，此便說明了脾胃在臟腑病理狀態下對疾病長消的重要性。而《脾胃論·脾胃虛實傳變論》[17]中更以“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生”一言以概括了脾胃在人體疾病發生過程中的重要性，并從醫理而言“善治病者，惟在調和脾胃”、“治脾胃即所以安五臟”。參苓承氣湯乃本院名老中醫驗方，臨證中發現在IAH患者中往往兼有脾虛氣滯之證，投之每獲良效。其具有健脾利濕、行氣導滯之功效，主治脾胃氣虛、氣滯濕阻證。其中人參甘溫益氣、健脾養胃，可健脾陽以升脾氣，補胃氣而降客氣，使脾胃恢復運化之職，白術苦溫，可健脾胃之陽而厚中土，其與人參相合可恢復中焦樞紐之職，從而使氣機得暢，痞滿自消;茯苓甘淡健脾滲濕，與白術相合則使中焦濕困得除而清陽以升，濁陰自降，立此三者而為君，寓本方益氣健脾燥濕之大法;大黃通腑瀉下;枳實辛散苦泄，可以輔助大黃清熱瀉下，厚樸具有破氣除脹之功效，赤芍具抗炎、抗氧化并抑制胃酸分泌的功效。此三者相伍乃成一苦寒、一辛寒、一辛苦溫之勢，其中，辛能行氣、苦能除滿、溫能化濕、寒能泄下，得此三者為臣以蕩滌胃暢則積滯得消、氣機得暢、中焦得舒。烏藥、檳榔、大腹皮均為苦溫之品，最擅行氣導致而為佐藥。甘草、大棗調和諸藥峻烈之性且護脾胃而為使藥。

在研究中發現，人參的主要成分為人參皂苷[18]，而人參三醇型皂苷為人參皂苷最主要的成分之一，其中含量最多的是人參皂苷Re，其次為人參皂苷Rg1，但Rg1往往更具有研究價值。人參皂苷可[19-22]調節腸蠕動、明顯抑制人腫瘤細胞生長并促進其凋亡、輔助T細胞免疫活性、減輕機體炎癥反應等作用。而中藥成分也只有被吸收進入血液循環后方能發揮其臨床效用。本研究以該方中補益類藥物人參的有效成分人參皂苷Rg1為代表，建立了在同一色譜條件下監測其在患者血漿中的成分含量。結果顯示：參苓承氣湯臨床療效切實可靠，其方中的補益類藥物確實發揮臨床效用，且藥物濃度于治療第3 d即可達到高峰。

綜上所述，本文以參苓承氣湯中有效成分人參皂苷Rg1為代表，通過液相色譜-質譜法研究其在藥效學方面的特點，為深入探討參苓乘氣湯的藥效作用機制提供了必要的科學依據。

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（收稿日期：2020-05-05）