舒肝明目湯于眼科病應用中所體現的異病同治思想

李曉宇 郝曉鳳 羅金花 胥靜 謝立科

摘要?辨證論治是中醫應用理法方藥治病的指導思想，是認識疾病和處理疾病的基本原則。辨證是論治的前提，辨證準確，立法無訛，方能療效顯著。異病同治是辨證論治的一種體現，證異則治異。舒肝明目湯乃湖南著名眼科專家張懷安先生的自擬經驗方，謝立科主任是張懷安先生的第二代傳人（見《張健眼科醫案》），將此方廣泛應用于治療多種眼科病，一方多用，效果頗佳。本文以舒肝明目湯于眼科臨床的應用為例，闡釋舒肝明目湯的方義，進一步領會其所體現的異病同治思想。

關鍵詞?舒肝明目湯;異病同治;辨證論治;張懷安;眼科病;臨床應用;方義;思想

Abstract?“Differentiation and treatment” is the guiding ideology of traditional Chinese medicine by using principle-method-recipe-medicines，and is the basic principle for understanding diseases and treating diseases.Syndrome differentiation is the premise of the treatment.Accurate dialectical，and innocent legislation，can have effective treatment.“Different diseases by the same treatment” is a manifestation of syndrome differentiation and treatment.Different syndromes are treated with different scheme.“Shugan Mingmu Decoction” is the self-made prescription by Mr.ZHANG Huai′an，a famous ophthalmologist in Hunan.Director XIE is the second generation of Mr.ZHANG Huai′an（see ZHANG Jian Ophthalmology Cases）.The prescriptions are widely used in various diseases of ophthalmology.One prescription is for different diseases and the effects are quite good.This paper takes the application of Shugan Mingmu Decoction in ophthalmology as an example to explain the prescription significance of Shugan Mingmu Decoction and further understand the thought of “different disease with the same treatment” embodied in it.

Keywords?Shugan Mingmu Decoction; Treating different diseases by the same treatment; Syndrome differentiation and treatment; ZHANG Huaian; Ophthalmic diseases; Clinical application; Prescription significance; Thought

中圖分類號：R276.7文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.17.023

舒肝明目湯為湖南著名眼科大家張懷安先生的自擬經驗方，其立方依據為眼病多與肝、脾、腎三臟相關[1]，足厥陰肝經“連目系”，肝開竅于目，目為肝之外候，肝氣通于目，肝和則條達有度，肝受血則目能視，肝又可化液為淚，潤澤目珠;若肝疏泄功能失常，氣機郁滯，則不能升發陽氣于目，氣滯易血瘀，清凈之血難以上達于目，目不受血故視物不清。脾為后天之本，主運化水谷精微，為氣血生化之源，脾升清陽，通至目珠，脾虛統攝失職則血不循經，溢于脈外而致出血。腎主藏精、主津液、寓陰陽，為水火竅，脾主裹血，脾氣統攝故血行脈中;脾失健運，運化失司，則水谷精微不能濡之源、氣血之根，可發六腑之陽，滋五臟之陰，主持水液代謝，可涵養瞳神，水木同位，亦為肝臟升發疏泄的原動力，為陽氣和津液上達于目的根本;若腎臟虛衰，則神水匱乏，目不得滋養故視物模糊[2]。

1?舒肝明目湯組成與要義

舒肝明目湯的藥物組成為：柴胡、白芍、當歸、茯苓、白術、桑椹子、桑寄生、夜交藤、女貞子、葛根、甘草。此方諸藥宗《黃帝內經》“木郁達之”的治則，采用郁者舒之，結者散之之法，使其條達舒暢，恢復光明。又因肝腎同源，肝為水之子，腎為木之母，精血同源，藏泄互用，陰陽互滋互制，腎陰滋養肝陰，共同制約肝陽，則肝陽不亢;腎陽資助肝陽，溫煦肝脈，又可防肝脈寒滯;同時先天后天相互滋生，腎精可化肝血，亦需依賴于肝血的滋養來維持充足，養血益精，滋養瞳神。方中以柴胡為君，疏肝解郁、調達氣機、清熱鎮痛，且柴胡可引陽氣上行，助精于目，肝郁得和，目病易愈;臣以白芍、當歸柔肝斂陰、養血補血，茯苓、白術補脾土以升肝木，補中、益氣、利濕，使生化有源，運化有權;桑椹子、桑寄生、女貞子滋養肝腎、益精明目;佐以夜交藤養血通絡、交通心腎;以甘草為使，調和諸藥[3-5]。全方共奏疏肝健脾，益精明目之意，從本論治眼病，同時改善全身狀況，辨證準確，療效顯著。

臨床應用時，肝郁化火者加夏枯草、菊花、黃柏等;肝腎陰虛者加熟地黃、枸杞子、菟絲子等;陰虛有熱者加墨旱蓮、銀柴胡等;眼脹頭痛者加夏枯草、石決明、香附等;瘀血阻絡者加丹參、生蒲黃、三七粉等;眼壓高者加豬苓、車前子、檳榔等。同時服藥時應忌食辛辣、油膩、海鮮等食物，戒煙酒，禁情志不暢、急躁易怒。

2?舒肝明目湯于眼科病的應用

2.1?治原發性開角型青光眼——疏肝健脾、平肝利水法?某，女，26歲，2017年8月5日初診。主訴：雙眼脹痛3月余，加重1 d。現雙眼脹痛，乏力，兩側脅下發脹，情緒急躁，口苦，納眠差，小便可，大便偏溏。舌淡，兩邊微紅，舌體胖大，苔薄黃，脈弦細。眼科檢查：右眼：遠視力1.0，眼壓31.5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼：遠視力1.0，眼壓28.5 mm Hg。眼底檢查：雙眼視乳頭血管略偏向鼻側，視網膜血管走行大致正常，其余未見異常。輔助檢查：UBM示：雙眼房角均為開放型。中醫診斷：雙眼青風內障，肝郁脾虛證。西醫診斷：雙眼原發性開角型青光眼。治法：疏肝健脾，平肝利水，方選舒肝明目湯加減治療。處方：柴胡12 g、香附10 g、夏枯草12 g、石決明15 g、炒白芍12 g、當歸15 g、茯苓20 g、豬苓8 g、白術15 g、蒼術15 g、桑寄生15 g、夜交藤25 g、酸棗仁12 g、葛根8 g、女貞子15 g、菊花10 g、車前子15 g（包煎）、甘草5 g。10劑，每日1劑，水煎服，早晚分2次溫服。西藥予鹽酸卡替洛爾滴眼液點雙眼，2次/d。2017年8月16日復診：服藥10 d后，雙眼眼壓在20 mm Hg左右，雙眼脹痛明顯減輕，胸脅脹痛及口苦消失，大便正常，仍有納差。故上方去香附、夏枯草、石決明、蒼術，加陳皮10 g、雞內金10 g，14劑。2017年9月3日三診：右眼眼壓18.3 mm Hg，左眼眼壓16.7 mm Hg。雙眼脹痛消失，納眠可，無其他不適，鹽酸卡替洛爾滴眼液改為每晚1次。上方續服14劑。

按語：本病為原發性開角型青光眼，治療仍以藥物控制眼壓為主，必要時進行手術治療，配合中藥治療可保護視神經的同時改善全身和局部狀況。原發性開角型青光眼病程較久，病因多由情志憂憤，肝郁氣滯，土虛木乘，脾虛生痰濕所致[6-7]。“水濕之邪，溢于皮膚則腫脹，并于大腸則泄瀉，水停心下則嘔逆”，水濕積聚于不同的部位則會出現不同的癥狀，脾虛不能制水，水濕上泛導致氣血失和、神水瘀滯、脈絡不利，而致眼內壓升高，故應用舒肝明目湯疏肝理氣、健脾利水。

2.2?視神經萎縮——疏肝益精明目法?某，男，32歲，2017年3月2日初診。患者1年余前，曾于某醫院診斷為“雙眼視神經萎縮”，7 d前自覺視物模糊加重，現雙眼視物模糊，視力下降，眼干，口渴欲飲，頭痛，胸悶，納眠差，大便干。舌紅，少苔，脈弦數。眼科檢查：右眼：遠視力0.05，眼壓13 mm Hg，左眼：遠視力0.01，眼壓12 mm Hg。眼底見：雙眼視盤界清，色蒼白，視網膜血管細，黃斑區有色素沉著，黃斑中心凹反光未見。中醫診斷：雙眼青盲，肝郁氣滯，陰虛肝旺。西醫診斷：雙眼視神經萎縮。治法：以疏肝解郁，滋陰益精明目為法，方選舒肝明目湯加減。處方：柴胡10 g、白芍12 g、當歸15 g、茯苓15 g、炒白術10 g、生地黃15 g、麥冬15 g、天冬10 g、五味子15 g、枸杞子15 g、桑寄生15 g、夜交藤25 g、丹參15 g、女貞子10 g、甘草5 g。45劑，每日1劑，水煎服，早晚分2次溫服。2017年5月1日復診：患者右眼視力0.2，左眼視力0.1，眼干口干明顯好轉，胸悶頭痛癥狀消失，納眠及二便較為正常。效不更方，續服30劑。2017年6月5日三診：右眼視力0.6，左眼視力0.4，將此方共研成末，水泛為丸，長期服用。

按語：視神經萎縮中醫名“青盲”，《諸病源候論·目病諸候》認為青盲是“臟腑氣血不榮于睛”，《證治準繩·雜病·七竅門》中：“玄府幽邃之源郁遏，不得發此靈明耳”[8]。病因多由情志抑郁，肝氣不舒，病久玄府郁閉，神光不能發越;或肝腎虧虛，精虛血少，臟腑精華不能上榮于目，目失所養，神光衰微，久則目系枯萎，神光熄滅而失明[9]。針對病因用舒肝明目湯后，可疏肝解郁、疏通脈絡，開通閉郁之玄府，發散神光之郁結[10-11]，同時注意用甘寒和甘涼之品，以防苦寒傷陰。

2.3?球后視神經炎——疏肝養血法?某，女，27歲，2018年2月15日初診。患者1周前，無明顯誘因出現雙眼視物模糊伴眼球轉痛，不伴眼脹，無頭暈頭痛，不伴眼紅、眼痛、畏光，1 d前出現視力下降。乏力，納差，眠可，二便可。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。眼科檢查：右眼：遠視力0.5，眼壓16.8 mm Hg、左眼：遠視力0.6，眼壓18.3 mm Hg。晶體不均勻混濁、核呈淡黃色混濁，玻璃體輕度混濁。眼底檢查：雙眼視乳頭稍紅，靜脈稍充盈，動靜脈比≈1∶2，黃斑中心凹反光隱約可見。輔助檢查：視野：右眼生理盲點擴大，雙眼未見明顯異常;OCT示：雙眼視神經厚度大致正常，雙眼黃斑區視網膜結構大致正常。中醫診斷：雙眼暴盲，肝郁血虛。西醫診斷：雙眼視神經炎。治法：以疏肝健脾，養血益精為法，方選舒肝明目湯加減。處方：柴胡10 g、白芍12 g、當歸15 g、茯苓15 g、炒白術10 g、桑寄生15 g、夜交藤25 g、炙黃芪10 g、升麻10 g、葛根8 g、女貞子15 g、甘草5 g。3劑，每日1劑，水煎服，早晚分2次溫服。西藥以左氧氟沙星眼用凝膠，雙氯芬酸鈉滴眼液，醋酸潑尼松滴眼液，曲安奈德40 mg+2%利多卡因0.2 mL球旁注射局部抗炎;予腺苷鈷胺注射液，復方樟柳堿注射液，甲鈷胺分散片營養視神經。2018年2月19日復診：服藥3 d后，視力及眼底檢查未見明顯異常，但患者自覺視力有所提高，及全身情況好轉，效不更方，續服7劑。2018年2月27日三診：右眼視力0.7，左眼視力0.7+2。黃斑區中心反光存在。納可，患者要求帶藥出院。予柴胡10 g、白芍12 g、當歸15 g、茯苓15 g、炒白術10 g、桑寄生15 g、生地黃15 g、山萸肉10 g、澤瀉12 g、女貞子15 g、甘草5 g。14劑。

按語：《靈樞·大惑論》云：“裹挾筋骨血氣之精而與脈并為系……中于項，因逢其身之虛”，《審視瑤函》有言：“怒氣傷肝，并脾虛血少致目暗不明”。視神經炎之肝郁血虛證，五志過極，情志內傷，肝失條達，氣機滯塞，神光受阻，故治以舒肝明目湯為主方疏肝理氣、調理氣機[12]。氣血虧虛則目系失養，眼球后疼痛，同時加入補氣血之品，養血益精，目得血而能視[13]。又采用升清降濁之法，以升麻、葛根升發陽氣，使清陽之氣上行頭面，故雙眼視力有所增進。

2.4?中心性漿液性視網膜脈絡膜病變——滋水涵木法?某，男，50歲，2018年9月1日初診。患者1個月前，與人吵架后出現雙眼視物模糊，左眼視物有黑影遮擋，于當地醫院對癥治療（具體不詳）后，效果不明顯。2 d前患者自覺癥狀加重，現雙眼視物模糊，左眼視物有黑影遮擋，胸悶，乏力，口干不苦，時有咽痛，納可，眠差，大便偏干。舌紅，苔薄黃，脈細數。眼科檢查：右眼：遠視力0.6，眼壓17.5 mm Hg、左眼：遠視力0.1，眼壓15 mm Hg。眼底見：雙眼黃斑部水腫，中心凹反光消失，且見多個黃白色滲出小點。輔助檢查：熒光造影示：雙眼墨漬樣滲漏;OCT示：雙眼視網膜神經上皮層脫離。中醫診斷：雙眼視瞻昏渺，腎水不足，陰虛陽亢。西醫診斷：雙眼中心性漿液性視網膜脈絡膜病變。治法：以補腎水以治陽亢為法，方選大補陰丸合舒肝明目湯加減。處方：熟地黃20 g、炙龜甲15 g、知母10 g、鹽黃柏12 g、柴胡12 g、香附10 g、夏枯草15 g、石決明15 g、玄參10 g、麥冬10 g、炒白芍12 g、當歸15 g、云苓15 g、白術15 g、桑寄生15 g、夜交藤25 g、菊花10 g、車前子15 g（包煎），甘草5 g。15劑，每日1劑，水煎服，早晚分2次溫服。2018年9月16日復診：右眼視力0.8，左眼視力0.3，胸悶及口干明顯好轉，大便正常，納眠較前改善，復查OCT示雙眼黃斑區水腫明顯好轉，視網膜神經上皮層脫離。上方去玄參、夏枯草、石決明，加黨參10 g、五味子10 g，15劑。2018年10月3日三診：右眼視力1.0，左眼視力0.8。納眠可，未訴其他不適。

按語：中心性漿液性視網膜脈絡膜病變，多與肝腎脾的功能失調有關，《證治準繩》謂：“有神勞，有血少，有元氣弱，有元精虧”，病因由恣情縱欲、憂慮、饑飽、勞倦等因素所致，而縱欲、情志太過，氣機不暢，最易傷及真陰[14]。腎水不足，肝陰虧虛，陽亢于上，精血不足，目失所養，予以舒肝明目湯加滋補肝腎陰之品[15]，標本兼治，尤為適宜。

2.5?原發性視網膜色素變性——滋肝腎同源法

某，女，74歲，2018年11月23日初診。主訴：雙眼夜盲伴視野縮窄40余年，加重1年。現雙眼視物不見，偶感左眼脹痛，無惡心、嘔吐等不適，納可，眠差，大便干。舌紅，少苔，脈弦細。既往有雙眼閉角型青光眼，已行“雙眼虹膜激光周邊造孔術”及“雙眼房角分離術”。眼科檢查：右眼：遠視力手動/10 cm，眼壓11 mm Hg、左眼：遠視力無光感（矯正不提高），眼壓21 mm Hg。雙眼角膜透明，前房略淺，周邊前房約1/3CT，虹膜紋理清，未見萎縮和新生血管，虹膜膨隆、后有粘連，激光孔不暢，瞳孔欠圓，對光反射消失。右眼人工晶體位正，玻璃體混濁，左眼晶體缺如。眼底見：視盤界清，色蠟黃，C/D≈1.0，視網膜血管細，視網膜色晦暗，可見不規則色素增生，黃斑中心凹反光未見;眼底見：視盤界清，色蠟黃，C/D≈1.0，余窺不見。中醫診斷：雙眼高風雀目，肝腎陰虛。西醫診斷：1）雙眼原發性視網膜色素變性;2）雙眼抗青光眼術后。治法：以滋補肝腎，益精明目為法，方選舒肝明目湯合六味地黃丸加減。處方：柴胡10 g、白芍12 g、當歸15 g、茯苓15 g、炒白術10 g、熟地黃15 g、山萸肉10 g、山藥15 g、桑寄生15 g、夜交藤25 g、牡丹皮8 g、澤瀉12，女貞子10 g、甘草5 g。30劑，每日1劑，水煎服，早晚分2次溫服。配合西藥及中成藥營養神經，改善局部循環及眼周穴位針刺治療。2018年12月28日復診：1個月余后，患者自覺左眼脹痛感消失，右眼視力0.06，患者自覺視力有所提高，納眠可，二便可，全身情況較好。故將此方共研成末，水泛為丸，續服3個月，有條件時配合針刺治療。2019年3月5日三診：患者自覺夜盲好轉，右眼視力0.1。

按語：原發性視網膜色素變性屬于“高風雀目”的范疇，《圣濟總錄》言其：“陰血滯澀，至暮則甚”，視網膜屬肝，眼中色素屬腎，故本病為肝腎兩經合病，以虛為主。先天稟賦不足，肝腎虧虛，精血不足，均可使脈道不充盈，血流滯澀，目失所養，以致夜不見物，視野縮窄，神光衰微[16-17]。治宜滋補肝腎，疏肝明目，病程較長。

2.6?視疲勞——疏肝益精法?某，女，50歲，2018年6月6日初診。患者1個月前，無明顯誘因出現雙眼眼干眼脹，刻下：雙眼眼干眼脹，頭暈，耳鳴，乏力，情緒急躁，口干，盜汗，納可，眠差，小便可，大便干。舌紅，少苔，脈弦細。眼科檢查：右眼：遠視力0.6，散瞳后1.0，眼壓20.5 mm Hg;左眼：遠視力0.6，散瞳后1.0，眼壓19.5 mm Hg。眼科檢查無異常。中醫診斷：雙眼肝勞，肝腎陰虛，陽亢于上。西醫診斷：雙眼視疲勞。治法：以滋補肝腎，平肝明目為法，方選二至丸合舒肝明目湯加減。處方：柴胡12 g、石決明15 g、炒白芍12 g、當歸15 g、茯苓20 g、白術15 g、桑寄生15 g、墨旱蓮12 g、夜交藤25 g、酸棗仁12 g、枸杞子15 g、女貞子15 g、制首烏15 g、菊花10 g、車前子15 g（包煎），甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分2次溫服。2018年6月15日復診：自覺雙眼眼干眼脹好轉，口干已愈，盜汗及便秘減輕，仍頭暈，耳鳴，眠差。上方加鹽知母12 g、決明子20 g、檳榔10 g。14劑。2018年6月30日三診：右眼眼壓16.5 mm Hg、左眼眼壓18.0 mm Hg。雙眼不覺眼干脹痛，盜汗消失，納眠可，大便可。上方續服7劑。

按語：目為肝竅，唐孫思邈曾在《千金要方·七竅門》指出：“其讀書、博弈等過度用目者，名曰肝勞”，此案視疲勞，四診合參為肝腎陰虛，虛火上擾證。肝腎陰虧，目絡失養，筋脈不舒，故見雙眼干脹、自覺疲勞[18]。肝腎陰虛，則頭暈耳鳴、眠差乏力，津液不足，不行舟則便秘。病性屬虛實夾雜，治以二至丸合舒肝明目湯滋補肝腎，疏肝明目。

3?舒肝明目湯應用中體現的“異病同治”思想

“辨證論治”是中醫診療疾病的指導思想，其主要可表現為“同病異治”和“異病同治”。“同病異治”據現有記載應首見于《素問·五常政大論》，原文是“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也”。“異病同治”是漢代醫圣張仲景在繼承前人思想的基礎上，對同病異治理論的進一步發展[19]。如《傷寒論》245條：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”;309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”;377條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”。以上3個條文分別出現在陽明病篇、少陰病篇和厥陰病篇，雖然疾病表現的癥狀不同，但出現了相同的病機，寒凝脾胃，氣機升降不利，出現了相同的證，即中下焦虛寒證，故治法也應相同，即“異病同治”。

不同于西醫學的“同病同治”，如不論那種類型的感冒，出現發熱、白細胞計數高，以選用退熱抗炎為主的治法。中醫治病首先注重病機的異同，其次才是疾病的異同，不同的疾病出現一個大致相同的病機，大致相同的證，故要選用大致相同的治法來治療，如胃下垂、脫肛、子宮脫垂，這些疾病發生發展過程中都出現了一個相同的病機即中氣下陷，故都可應用補中益氣湯加減治療[20]。正所謂“證同則治同，證異則治異”，疾病變化過程中，不同質的矛盾用不同質的方法來解決，是辨證論治的精髓。

本文所舉六則病案雖是不同的眼科疾病，因其在疾病特定階段出現了相同的病機，表現出肝郁脾虛、肝腎陰虧的證候，故都可選擇以舒肝明目湯為主方加減治療。臨證時應將“辨證論治”作為第一準則，抓主癥，把握疾病在某一階段的主要矛盾[21]。在此基礎上可以靈活將“辨病和辨證”相結合，將疾病的普遍性和特殊性聯系起來，把握疾病的整體發展規律，從而求得最佳療效。

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（2019-06-26收稿?責任編輯：芮莉莉）