基于回顧性分析方法探索評價古代臨床醫家之方法研究

陳楚為 王鳳蘭

摘要?為探索對古代中醫藥知識進行有序推薦的方法，并給出推薦依據。課題組借鑒史常永在《實用中醫文獻學》所提的“以人類書”古籍著錄方法，對古代中醫藥知識的評價，采取先通過評價醫學知識創造者的“人”，來實現對所創造知識評價的目的;并以“人”的評價要素，構建“醫家評價要素模型”以推送知識。“以人類書”啟發我們，一者解決了不同學派知識比較所產生的偏移問題;二者解決了長期以來對知識內容無方法予以評價的學術問題。對于古代醫學人物的評價，課題組在基于回顧性研究，即基于歷代正史、方志、醫家傳記、醫案、醫學人物詞典等公允文獻記載的基礎上，研究歸納總結出針對醫家人物評價的要素，并形成一個關于人物評價的基本構建模型。

關鍵詞?以人類書;回顧分析;文獻研究;史學研究;臨床醫家;臨床醫家評價;評價指標;評價模型

Abstract?To explore the method of orderly recommending traditional Chinese medicine knowledge and give the recommendation basis. SHI Changyong′s “Title in front of Name” ancient book description method in “Practical TCM Philology” was used by the research team to evaluate traditional Chinese medical knowledge.To achieve the purpose of evaluating the created knowledge， the the “person” of the creator of medical knowledge was evaluated first.Using the evaluation elements of “people”， a “medical practitioner evaluation element model” was constructed to push knowledge.“Title in front of name” firstly solved the problem of deviation caused by the comparison of knowledge of different schools， secondly， it solved the long existed academic problem that knowledge content cannot be evaluated.For the evaluation of ancient medical figures， based on retrospective research， that is， on the basis of fair document records such as history books written in biographical style， local records， medical biography， medical records， medical figure dictionaries， etc.， the research team summarized the elements of the evaluation of medical figures and formed a basic construction model for character evaluation.

Keywords?Title in front of Name; Retrospective analysis;Literature research;Historical research;Clinical TCM practitioners;Clinical TCM practitioners evaluation;Evaluation index;Evaluation model

中圖分類號：[R2-09]文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.17.031

中醫藥學綿延數千年，至今中醫藥學仍在有效指導臨床、挽救無數病患，彰顯其特有的臨床價值，是中華民族的偉大瑰寶。中醫藥的豐碩成果，有賴歷代醫家通過大量臨床實踐，加上反復探索、推敲，形成博大精深的理論與實踐體系，并憑借古籍傳承至今。

按《全國中醫圖書聯合目錄》[1]所載，現存中醫藥古籍多達12 124種，數量龐大。在“保護，搶救，研究，利用”的原則下，2010年，國家中醫管理局啟動了“中醫藥古籍保護與利用能力建設”的項目，為中醫古籍整理工作提供良機。隨著數子化技術的進步與網絡的普及，愈來愈多中醫藥數據庫被開發。單就中國中醫科學院中醫藥信息研究所至2014年所研發的大型數據庫，已有48個，數據總量達120余萬條[2]。

1?缺乏評價方法影響推送質量

由于各類中醫藥數據庫數據過于龐大，又缺乏恰當的篩選方法，導致在使用時檢索出成千上萬條內容，令人難以選擇應用，影響了推送質量，更限制了中醫藥數據庫對數據挖掘與知識發現的輔助能力。為了達到有效使用古籍知識目的，提高數據推送的質量，對古代中醫藥知識進行有序推薦，在推送時需加入篩選數據質量的評價方法。那么，采取怎樣的方法才能符合歷史唯物主義[3]主張的，“處于可以通過經驗觀察到的發展過程中的、現實的、活生生的人”，“從總體上、全局上研究社會的一般的結構和一般的發展規律”呢？顯然，照搬循證醫學的研究方法是不可取的。

2?“以人類書”古籍著錄方法之啟發

為了探索對古代中醫藥知識進行有序推薦的方法，并給出推薦依據這一命題研究。課題組借鑒史常永[4]在《實用中醫文獻學》所提的“以人類書”古籍著錄方法，對古代中醫藥知識的評價，采取先通過評價醫學知識創造者的“人”來實現對所創造知識的分類評價。醫藥知識是人們對疾病和治病過程的認識[5]，文獻是知識的載體，是知識傳承的媒介，而醫家則利用文獻記載相關知識。范宇鵬等[6]指出中醫知識“是個性化的知識，是一種與認知者個體無法分離的知識”，同時，其“存續以傳承人承載為主，其相關著作為輔”。由此可知，中醫知識與醫家（傳承人）、文獻（古籍）密不可分，而醫家更是古今創造與傳承醫藥知識的主體。受不同醫家在不同時期的影響、貢獻與創造，包括對疾病特征、辨證方法的辨識與發明等，中醫發展呈現階段性情況[7]。因此，探索了解歷代醫學人物，不僅是深入研究認識中醫藥學發展演變的重要門徑之一，亦是評價古籍知識的切入點與關鍵。

相較歷代介紹醫藥文獻的提要或考證類著作而言，介紹醫學人物的專著較少。現存較早的是宋代周守忠的《歷代名醫蒙求》與明代李濂的《醫史》兩書[8-9]，共收載醫家人物不足200位。除了醫學人物專著外，宋代張杲所著《醫說》[10]列有一卷，專論歷代名醫共116位。清代《古今圖書集成》[11]在“醫部全錄·醫術名流列傳”介紹了1 400位古代醫家，是截至到1912年以前收載最多的著作。對于有幾千年歷史的中醫藥學來說，若想通過上述資料來了解古代醫家，從而了解整個中醫藥學的沿革和發展，顯然是不足的。近代不少專家，搜集正史、方志、文人雜錄、等文獻內容，編撰介紹醫家人物的學術著作，已取得卓越成果，如陳邦賢、嚴菱舟合編《中國醫學人名志》[12]介紹2 600余位醫家;李經緯主編《中醫人物詞典》[13]介紹了6 000余位古代醫家;何時希著《中國歷代醫家傳錄》[14-16]介紹了2萬多位醫家;李云主編《中醫人名辭典》[17]介紹了1萬余位醫家等等。以上著作錄文廣泛，內容豐富繁多，有助于了解作為獨立個體的古代醫家的學術與成就。但同時由于內容過于繁雜，介紹醫家的角度不統一，難以對醫家形成一個中肯客觀有依據的結論。

3?醫學人物研究中需要貫徹循證思維的方法

對于醫學人物水平之描述，歷代均有之。《黃帝內經》中，便以“上工”“良工”“中工”“粗工”“眾工”“明”“神”“工”等，對醫家醫療技術或臨床療效作出評價。亦有從醫者的身份背景作出評價，如《軒岐救正論》[18]記載有儒家背景的“儒醫”、有僧人背景的“僧醫”、具有家傳醫學背景的“世醫”、具名氣而低調隱居的“隱醫”與混跡井市的“流醫”及《古今醫統》[19]的“巫醫”，或以地域分布評價者，如《醫林撮要》[20]所載“本國明醫”。

李經緯和張志斌[21]認為醫學人物評價必須要有依據，運用歷史唯物主義的觀點、方法，包括對第一手資料的掌握，以免受前人結論所惑，并抓住主流，才能有效對醫學人物進行評價。夏翠娟等[22]認為基于古籍文獻內容為依據，以科學的研究方法與研究人員的經驗結合起來，解決特定研究問題的“古籍循證”，可為研究者提供文獻證據，是“辨章學術、考鏡源流”的主要依據。有鑒于此，借鑒循證醫學的思維模式與方法，從尋找證據以及支撐證據依據的角度出發，進行了以下研究。

4?回顧性研究分析對醫學人物的評價

截至到目前為止，尚不見針對醫學人物評價的專有著作。回顧歷代，雖然不見衡量醫生水平優劣的專門文獻，但在大量文獻中，仍見有對醫家水平衡量或者評價的一些闡論。有來自于文學作品，如《禮記》《周禮》《史記》等，亦有醫學文獻，如《素問》《靈樞》《儒門事親》等。由于著者的角度不同，對于醫家評述的內容亦不同。我們在對過去文獻的回顧性研究中發現，歷代對醫學人物的評價方法，可以歸納為以下5個方面。

4.1?入門須正?由于地域環境、時代背景、醫學派別的差異，產生不同的學術流派和醫學觀點，這些不同的理論知識，又多以師承模式傳承。有師承的醫家，也較受信賴，故唐經學家孔穎達在《禮記正義》[23]指出“醫不三世不服其藥，擇其父子相承三世也”。除了“父子相承三世”之論，評價醫生是否掌握有效醫療知識外，尚有以注重學術淵源的“三世之書”論，如明文人宋濂在《宋學士全集·贈醫師葛某序》[24]說：“所謂三世者，一曰《黃帝針灸》，二曰《神農本草》，三曰《素女脈決》”。南宋史崧在《靈樞》序文提出：“不讀醫書，又非世業，殺人尤毒于挺刃”。由于中國傳統“入門須正”思維的教育理念，對醫家學醫途徑的識別，既是古人對醫生的入門要求，也確立了對醫生的學術理論有基本要求，更是歷代評價醫家的一個重點。因此，師承與學術淵源成為評價醫生的重要關鍵要點。

4.2?掌握醫療技術?醫療技術是衡量醫家實踐水平的一個重要指標，可體現于診法、治法、以及不同科目中。診法。古代對判斷疾病情況與預后有較多闡述。如《難經》在“六十一難”從望診、聞診、問診、切診的能力來評價醫家，曰：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧”[25]，《清史稿》在“列傳二百八十九”載有葉天士的預后判斷能力，是其醫名廣傳的原因之一，曰：“于無病時預知其病;或預斷數十年后皆驗……當時名滿天下”[26]等。治法。也是衡量醫生臨床水平的方法，包括治法的原則、治病時機的把握與治病先后等。《素問》在“寶命全形論篇”指出，為醫者必須懂基本的治法，曰：“今末世之刺也，虛者實之，滿者泄之，此皆眾工所共知也”[27]，而《靈樞》在“逆順”一篇，則以治病時機的把握來作評價，曰：“上工，刺其未生者也，其次，刺其未盛者也，其次，刺其已衰者也;下工，刺其方襲者也，與其形之盛者也，與其病之與脈相逆者也”[28]。《儒門事親》以治病先后來作評價，曰：“良工之治病者，先治其實，后治其虛，亦有不治其虛時。粗工治病，或治其虛，或治其實，有時而幸中，有時而不中。謬工之治病，實實虛虛，其誤人之跡常著，故可得而罪也。惟庸工之治病，純補其虛，不敢治其實，舉世皆日平穩，誤人不見其跡，渠亦自不省其過，雖終老而不悔”[29]。除了診法與治法外，尚有表示某醫家在某類、某科疾病診療上，具有一定經驗與療效的闡述。早在先秦時期，已出現按醫家專長而出現科目分類。《周禮·天官》記載先秦時，朝廷已有食醫、疾醫、瘍醫、獸醫等分工。此等分工實際上是取決于社會的需要，曰：“掌醫之政令，聚毒藥以共醫事。凡邦之有疾病者、疕瘍者造焉，則使醫分而治之”[30]。隨著社會需要的不同，后期中醫才出現分科行醫的情況，如《史記·扁鵲倉公列傳》曰：“扁鵲名聞天下。過邯鄲，聞貴婦人，即為帶下醫;過雒陽，聞周人愛老人，即為耳目痹醫;來入咸陽，聞秦人愛小兒，即為小兒醫，隨俗為變”[31]等。

4.3?臨床醫療效果?以療效檢驗醫家水平，是自古就有的評價方法。《周禮·天官》曰：“歲終稽其醫事，以制其食，十全為上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四為下”[30]，《靈樞》在“邪氣藏府病形”一篇曰：“上工十全九;行二者，為中工，中工十全七;行一者，為下工，下工十全六”[32]等，皆是以治十愈六作為醫家最低要求的評價例子。某些醫生在某地行醫多年，對當地水土差別，影響發病趨勢與好發人群，有一定了解，從而有一定醫療實踐經驗。因此，行醫地域也是評價之一。

4.4?具備醫德修養?醫家醫德評價主要是對醫學實踐中的行為表現，依據醫德原則、規范所進行的衡量與評判，針對具體醫家從醫德實踐的某一方面所進行的評價，或只對醫學實踐中出現的共性醫德現象做出評判[33]。《千金要方》的“大醫精誠篇”專論醫德，對后世影響甚大。明代龔廷賢《萬病回春》的“醫家十要”、李挺《醫學入門》的“習醫規格”等，皆是以醫德評價醫生的例子。清吳鞠通認為“天下萬事，莫不成于才，莫不統于德，無才固不足以成德，無德以統才，則才為跋崽之才，實足以敗，斷無可戚”[34]。近代名醫冉雪峰謂“醫先品德而后學問”[35]。另外明代蕭京在《軒岐救正論》[18]中指出“德醫”有“濟人為心，不計功利”，還以“奸醫”“淫醫”之名，謂之缺乏醫德的醫生。

4.5?醫官職級?現今臨床醫生通過考核，得以晉升的職稱評定級別，分為住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師等官方制度，便是代表醫師水平差別的標準之一。我國自先秦起，便有嚴格的官方考核制度來比較醫師的績效，以選賢任能。如前文提及《周禮·天官》曰：“歲終稽其醫事，以制其食，十全為上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四為下”的規定，再以療效決定其職位升遷;五代有翰林醫官使;宋代翰林醫官院，院、副各二人;明朝仿儒學，置醫學，府正科一人，州典科一人、縣訓科一人，無俸祿[36]。以上皆是歷代醫官職級的舉例。

4.6?小結?上述評價方法，已略見醫生水平高低分別的雛形，但由于尚無統一方法與準則，未能平行排列比較，難以直接采用。除了醫官職級、醫德修養外，入門須正、醫療技術、臨床醫療效果等，都是直接反映醫家的醫學知識與實踐水平，也是歷代比較醫家臨床水平的常用方法。

5?范例研究

為了深入研究古代醫家臨床水平的評價方法，就必須在扎實文獻研究基礎上作出實證挖掘，避免受過去結論的影響。本研究利用中國中醫科學院中國醫史文獻研究所研發的“面向臨床服務的中醫知識關系數據庫”（該數據庫收錄有經典醫籍、臨證各科、醫案醫論醫話、方書、本草等各類中醫古籍600余部，基本涵蓋了目前臨床與科研工作中常用中醫古籍。該數據庫是目前國內古籍整理水平一流、知識管理水平較高的中醫古籍數字化優質資源，可以為臨床各科制定診療指南提供檢索與知識服務），并以“頭痛”“頭風”“頭疼”3個頭痛病文獻關鍵詞為檢索對象，收集與治療頭痛病相關的2 523首方劑，來源于163種古籍及其編撰者共139位醫家。

以139位醫家為研究目標，從相關的270余種文獻，包括正史、地方志、目錄學、醫籍文獻，及近代介紹醫家人物的著作，如《中醫人物詞典》等，檢索醫家內容，得計2 205條有關醫家的內容記載;經過課題組研究討論及分析，對2 205條條分鏤析，認為以醫家的醫理、臨床技術、臨床診療紀錄3個方面基本能夠反映醫家的臨床水平（由于課題后續尚有模型構建，具體三級子目屬于不公開狀態）。其中，與“醫理”相關共有368條內容，“臨床技術”相關共有386條內容，“臨床診療紀錄”共有361條內容，“其他”共有1 090條內容。然后，對各分類中內容進行整理、歸納分析總結。經過歸納整理分析后發現，以“醫理”“臨床技術”“臨床診療紀錄”作為評價古代醫家水平的主要分類，更能體現醫家在臨床過程中，以理論指導臨床，對疾病進行辨治，并有診療紀錄作為證據予以支撐的客觀實際。

5.1?“醫理”相關?醫學的發展離不開偉大的理論創造。古代臨床醫學大家在理論方面的創造，實用可靠，歷久不衰而影響深遠，如葉天士創立衛氣營血辨證體系、張仲景的六經辨證等。在實證挖掘的文獻內容記載中，發現了歷代對此方面的記載，如《四庫全書總目提要》載李杲“發明內傷之證，有類外感，辨別陰陽寒熱，有余不足”[37]，此處“發明內傷之證”體現醫家創立學術理論的記述。又如《清史》載葉天士之醫理，曰：“大江南、北，言醫輒以桂為宗，百余年來，私淑者眾”[38]，是醫家學術思想對后世影響的記述。

5.2?“臨床技術”相關?臨床技術是醫家的主要診治手段。在理、法、方、藥的中醫診療全過程中，任何臨床技術都是中醫理論的應用手段，包括診斷方法和治療方法，也是臨床實踐中貫穿理論與實踐的重要表現。因此，臨床水平高的醫生往往會有高明或廣泛的治療手段，如扁鵲精于望、脈診，又兼通針灸、婦、兒、五官等科。歷代在此方面的醫家記載很多，如《金華府志》在“卷二十二”載：“虞摶，字天民，義烏人。幼習舉子業，博覽群書，能詩章。因母病攻醫，醫道大行，求療者不責報。尤精于脈理，間數年前診之，生死無不驗”[39]，此處“精于脈理，間數年前診之，生死無不驗”，就是醫家精于某類診法及預后判斷精準的記述，具有代表其醫術高明的評價。

5.3?“臨床診療紀錄”相關?在理論聯系實踐的前題下，理論指導實踐，而在實踐應用后的觀察紀錄就可檢驗理論，即實踐檢驗理論。醫家臨床診療的紀錄，便是具有臨床實踐的證據。例如《同治祁門縣志》載汪機“著有《石山醫案》”[40]《續名醫類案》：“葉天士治徐某，夏季痢癥，多是濕熱食積。初起宜分消其邪，但肌柔白嫩，乃氣虛之質，且性情畏藥，只宜少與勿過。檳榔汁、青皮、陳皮、厚樸、川連、黃芩、木香、炒黑山楂。又診，濕熱下痢，必用苦辛寒為治，粟殼澀腸止瀉，久麴成方，當此熱邪未清，宜通斯滯可去，因色白氣弱，未敢峻攻耳。厚樸、黃芩、川連、木香汁、山楂肉、炒銀花、麥芽”[41]。便是醫家的醫案記述。又如《四部總錄醫藥編》載費伯雄在“寇亂后居武進之孟河莊，就醫者舟車湊集，遂成邑市”[42]、《鹽城縣志》：“寓沙溪時，為人療治無所取”[43]，上述“居武進之孟河莊”與“沙溪”的地名記述，則是從醫家行醫所及地域的記述，來表達醫家具有行醫實踐的客觀記載。

5.4?“其他”?在整理2 205條有關醫家內容記載中，有1 090條內容因不能納入上述三類之中，而被納入到“其他”類別之中。例如《淮安府志》載：“嘉慶中，有吳瑭，字鞠通。有學術，工成醫，嘗著《溫病條辨》”[44]，是醫家曾編撰著作的記述。又如《歷代史志書目著錄醫籍匯考》引《萬歷襄陽府志》在“卷四十·襄陽縣”載“張機……論者推為醫中亞圣”[45]、《浙江通志》在“卷一百九十七”載“朱震亨《婺書》，字顏修，義烏人。所居曰丹溪，或稱曰丹溪生……其名藉甚，遍浙東西以至吳中，罕不知有丹溪生者”[46]，皆是醫家因臨床療效卓越，而被冠以特別醫學尊稱名譽，或醫名廣傳的記述。此外，《民國吳縣志》在“卷七十五上·列傳·藝術一”載“子己，字新甫，尤殫精醫學。正德時選為御醫，擢院判，嘉靖間，進院使所”[47]，則是醫家曾任職醫官的記述。

6?討論與展望

中醫藥知識歷經數千年，歷久彌新，仍是我們解決人類健康的重要技術手段。隨著現代科學技術的長足發展，對于如何利用古籍知識提出新需求，面臨新挑戰。長期以來，在以證據為導向的實踐醫療體系中，我們對中醫古籍知識棄之不能，用之又無嚴格依據，如何將幾千年以來積累下來的知識有理有據客觀真實呈現，一直是學界追求的目標之一。時下，中醫文獻研究必須利用信息技術，從不同角度與維度按照中醫自有規律組織知識，查找證據，將知識按照證據級別之高低有序推送，這就是中醫古籍的循證研究。

本研究受到“以人類書”古籍著錄方法之啟發，堅持歷史唯物主義的精神，以實證挖掘方法，通過大量文獻資料的收集與整理研究，進行回顧性分析，探索能夠反映古代人們對醫家臨床水平評價的要點，作為當今我們對醫家臨床水平評價模型構建的重要指標。“以人類書“解決了基本分類、學派不同，知識不同等問題，有效解決了研究結果的偏移問題，但該研究仍顯諸多不足，尚屬于初步階段，難免掛一漏萬;本研究期待多學科人員的通力合作，必將為中醫文獻研究帶來春天。

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（2019-05-30收稿?責任編輯：王明）