IgA腎病從衛氣營血論治探討

劉童童，冒慧敏，王宇陽，占永立

IgA腎病從衛氣營血論治探討

劉童童，冒慧敏，王宇陽，占永立

中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053

臨床上，IgA腎病病程存在明顯的衛氣營血病理變化過程，溫熱之邪由表入里，消損正氣的過程亦與免疫反應有關。本文在衛氣營血辨證理論指導下，探討宣肺散邪、清熱解毒、存陰養津、清利濕熱等溫病常用方法在IgA腎病臨床治療中的應用，以期為IgA腎病的診治提供新的思路或方法。

IgA腎病；衛氣營血辨證；理論探討

IgA腎病以異常IgA1沉積于腎小球系膜區為病理特征，臨床以血尿為主要表現，可伴有不同程度的水腫、蛋白尿、高血壓等。IgA腎病臨床表現各異，預后相差甚遠，約半數患者在20～25年內進展為終末期腎臟疾病（end-stage renal disease，ESRD），是導致慢性腎功能衰竭的主要原因之一[1]。IgA腎病屬中醫學“尿血”“腎風”“水腫”等范疇，中醫在改善IgA腎病臨床癥狀、保護腎功能、延緩腎病進程等方面效果滿意。IgA腎病以邪犯肺衛為始發因素，溫熱邪毒傷陰耗氣為病理改變，與衛氣營血的病變特點較為相似。茲從衛氣營血辨治IgA腎病作一初探，以期為IgA腎病的臨床診治開拓新的思路。

1 IgA腎病的衛氣營血特點

衛氣營血辨證體系源自《外感溫熱篇》，后經歷代醫家繼承與發揚，其體系日臻完善。衛氣營血為人體生命活動的功能和物質基礎，《靈樞?本藏》有“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”，衛氣敷布于肌表，具有溫煦和顧護肌表作用。《靈樞?決氣》云：“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”氣是臟腑功能活動的基礎，衛與氣皆來源于脾胃所化生之水谷精微，又通過肺氣宣發和五臟的灑陳而運布全身。《靈樞?邪客》有“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑”，營血為機體活動的物質基礎，具有榮養臟腑、濡潤周身筋骨之功。溫邪所受，由表及里，由淺入深，引起機體衛氣營血病理變化[2]。IgA腎病常病情纏綿，反復發作，與單純六淫致病特點有很大區別，多與溫熱邪毒有關。邪毒多由外邪變化而生，外感之邪侵襲，機體正氣不足，邪伏于內，又遇外邪反復感體，遂聚而成毒；或外邪內入，瘀阻氣血，精血津液不化，蘊而成毒，故毒多從邪來，每因外感引動而加重，變則多由毒生，其致病往往較為酷烈，致病性強。毒邪在IgA腎病中的致病特點表現為起病急、病變迅速。IgA腎病多以溫熱毒邪為始動因素，邪氣初襲，經口鼻而入，居于肺衛，致衛氣不宣，氣分郁滯，臟腑功能失調，機體固衛、運化功能不足，隨著邪氣深入，溫邪內入臟腑，衛氣營血所屬臟腑出現器質性損害，在溫熱邪毒內入過程中，瘀熱濁毒漸聚，而陰精逐漸被煎耗，濁邪害清，正氣漸損，遂形成IgA腎病本虛標實的病理特點。

現代醫學認為，IgA腎病是由多種原因引起的自身免疫性疾病。衛氣營血的病理狀態與免疫異常關系密切。在衛分階段，溫熱病邪經口鼻侵襲機體，固有免疫系統首先開始應答，皮膚、口腔、胃腸道黏膜免疫屏障開始起作用。研究發現，IgA腎病腎小球系膜區沉積的IgA1可能來源于黏膜免疫系統，且摘除扁桃體能明顯改善IgA腎病患者臨床癥狀并維持腎功能穩定[3]。在氣分階段，邪正交爭劇烈，固有免疫系統發揮最大效能，同時獲得性免疫系統開始啟動，Th1、Th2類細胞因子水平顯著升高，局部炎癥表現明顯。營血分證階段，獲得性免疫發揮最大效能，Th1類細胞因子水平開始下降，Th2類細胞因子水平則繼續上升[4]，Th1/Th2細胞比例失衡，抗原抗體免疫復合物開始形成，從而導致IgA腎病[5]。

2 傳變規律

《外感溫熱篇》云：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。”表明溫邪傳變遵循一定的規律。IgA腎病病情變化與衛氣營血傳變規律相似。多數IgA腎病初起以咽喉腫痛、扁桃體腫大或咽炎等衛分證表現較為明顯，隨著病邪深入，則出現小便短赤、口干渴等氣分證表現。然因抗生素、免疫抑制劑等現代醫學干預手段的使用，現臨床氣分證階段多不明顯，甚至很少單獨出現。若病情進一步加重，營分受熱，血液受劫，則見心煩不寐、口干而不甚渴；熱迫血行，可見尿潛血，甚至肉眼血尿等血分證表現。臨床上IgA腎病有反復發病史，邪氣多次侵入，故衛氣營血各階段很少單一出現，常現多證兼夾，如急性發作期多以發熱、心煩口渴、小便赤等氣營同病表現為主。慢性遷延期則以五心煩熱、咽干、尿血等營血分表現為主。

3 論治要點

從溫病學角度，IgA腎病論治當以扶正驅邪為基本原則，根據病邪深淺，謹遵緩急之法。發病之初多以邪實為主，應明察邪伏所在，因勢利導，給邪以出路。邪在肺衛者，治應宣肺透邪；熱郁氣分者，當以清熱為要；熱灼營血者，當涼血散血。又需根據溫邪之兼夾，施以托透外邪，開達氣機，芳化濕濁之法，并應時時防護邪氣外襲。IgA腎病慢性緩解期，多以正虛為主，治應益氣養陰，顧護陰精為妙，滋陰又需兼以通陽；瘀血明顯者，兼以活血祛瘀。針對溫熱邪毒傷陰貫穿始終病機特點，解毒清熱、保津養陰之法宜兼顧。還需根據病勢，及早防變，先安未受邪之地，以轉逆為順，方為上工善法。

3.1 邪在肺衛當從肺論治

《外感溫熱篇》開篇即言“溫邪上受，首先犯肺”。IgA腎病急性發作或慢性加重皆與邪犯肺衛關系密切。肺與腎金水相生，陰陽互資，共同調節機體的呼吸運動，水液代謝。肺與腎生理上相互聯系，病理上相互影響，肺通過經脈與腎相為聯系，為外邪循經脈入腎的主要門戶。外感邪毒，循口鼻而入，邪毒彌散咽喉，內聚于肺，致肺失宣肅，母病及子，熱毒循經下灼于腎絡則尿血；肺腎不運水液，水液蓄積則為水腫；腎失封藏，精微下泄，則見蛋白尿。衛氣又賴肺的宣發和腎的氣化，肺腎不足，則衛外不固，機體更易外感。

臨床上，多數IgA腎病患者伴有上呼吸道感染癥狀，而清肺解毒法可有效改善IgA腎病患者的臨床癥狀及理化指標[6]。有學者提出，IgA腎病肇始于肺衛受邪，其病情遷延不愈，多因肺虛感邪，邪毒彌散咽喉，內歸臟腑，故應以益肺祛風固表、清熱解毒利咽為治[7]，常用藥物有荊芥穗、防風、金銀花、連翹、薄荷、魚腥草、牛蒡子、白茅根等。藥理研究發現，入肺經藥大多具有調節體液代謝、利尿消腫、抗炎、抗變態反應、抗病毒作用，不僅能緩解患者外感癥狀，還可防止免疫復合物的形成和沉積，以保護腎臟[8]；另有文獻報道，金銀花、魚腥草、牛蒡子等可明顯減輕腎炎患者蛋白尿水平，抑制免疫復合物在腎臟沉積[9-10]。

3.2 清熱解毒法

清熱解毒法是溫病的重要治法。《金匱要略心典》有“毒，邪氣蘊結不解之謂”，毒有邪毒、火毒、瘀毒之分。外感溫熱邪毒，侵襲肺衛，衛氣郁滯，則為火毒，火毒內入，煎灼營血，津液膠著，而成內生濕熱痰濁瘀毒，溫熱邪毒彌散三焦而貫穿衛氣營血病情變化全程。衛氣營血各階段單用透邪、清熱、涼血、散血之法而乏效者，恐爐煙未熄，余火再燃，邪毒鴟張，故常需兼以解毒。邪毒作為疾病衛氣營血變化過程中的病理產物，又是溫熱病重要的致病因子，故清熱解毒法應貫穿衛氣營血辨治始終。喻嘉言《尚論篇》有“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒”，可見，解毒之法需根據毒邪性質和部位，選擇不同解毒藥。治療IgA腎病常用解毒藥有：忍冬藤、秦艽、穿山龍、絡石藤等可通絡解毒以降蛋白，馬齒莧、赤芍、牡丹皮、玄參等可涼血解毒以治血尿，金銀花、射干、馬勃等可利咽解毒，黃芩、半邊蓮、白花蛇舌草等可清熱解毒以祛濕。

雖然有學者提出清熱解毒藥需早用，先疾病傳變而治是截斷病情進展、扭轉病勢的重要方法[11]，但衛氣營血辨證強調“到氣才可清氣”，清熱解毒法不可過用、單用苦寒之品，以防冰伏邪毒。臨證宜審因應用，若熱結于內，則瀉下即為解毒；若陰虛生熱，滋陰亦是解毒。

3.3 滋陰法的重要性

陰，包括人體的精血津液。存陰既是溫病的治療方法，又是治療目的，故溫病常以滋陰為第一要義。IgA腎病發病以溫邪為主，溫邪煎灼，其陰必傷，陰虛生熱，損絡則尿血；熱極生風，擾腎于下，腎開闔封藏失司，則精微物質下注而成蛋白尿。IgA腎病血尿、蛋白尿長期不愈，導致精血不足，陰精匱乏，加之病程纏綿，久病傷陰耗氣。陰液耗傷，邪熱更熾，邪熱盛而陰液復傷，陰虛津少，津血行澀，陰血枯竭則不能托邪外出。《靈樞?本神》有“五臟，主藏精者也，不可傷，傷則失守陰虛，陰虛則無氣”，故IgA腎病保陰之計宜早圖，常用益氣滋陰方如六味地黃丸、二至丸、清心蓮子飲等。臨床研究發現，清心蓮子飲合二至丸可調節機體免疫功能，改善血液微循環，提高腎病患者血漿白蛋白，減輕血尿程度，具有一定的腎臟保護作用[12]。而六味地黃丸能有效消除尿蛋白、改善腎功能、改善腎小球濾過功能的作用[13]。但滋陰藥多滋膩礙胃，臨證應用需多注重胃之運化，IgA腎病后期陰傷多損及陽，故滋陰之法常需兼顧氣化[14]。

3.4 濕邪與IgA腎病

《溫熱論箋正》有“蓋溫邪為病，必有所挾”。溫邪夾濕為IgA腎病常見證候。臨床多中心調查表明，濕熱為IgA腎病最常見兼證[15]。葉天士強調“外邪入里，里濕為合”，IgA腎病多以肺脾腎虧虛為本，本虛則易生內濕，若遇外邪侵襲，郁閉衛氣，則助濕生熱，濕熱相搏，留戀三焦，蘊結陽明，郁遏膜原，則難解難分。濕熱易傷陰耗氣，氣虛又易生濕，陰虛又可助熱，濕熱久蘊易生濕毒，故IgA腎病常表現為濕熱、濕毒與氣陰兩虛證并存。濕熱日久，濕瘀互結，致IgA腎病纏綿難愈，故濕熱是IgA腎病發病的重要病理環節，且濕熱蘊結決定病情的嚴重程度，其治當以苦泄之品化濕清熱，參以開泄之品宣通氣機以祛濕化濁，常用方劑如三仁湯、半夏瀉心湯等。研究發現，濕熱可影響IgA腎病病理過程，加重腎臟損害，濕熱證的發生與腎小管間質的損害同步，且比非濕熱證損害程度嚴重[16]。有學者提出，IgA腎病與胃腸道黏膜免疫異常關系密切，而腸道黏膜免疫異常的表現多屬下焦濕熱證的范疇[17]。臨床觀察發現，IgA腎病濕熱證患者血尿、蛋白尿水平均明顯高于非濕熱證患者[18]。

3.5 舌診在IgA腎病論治中的應用

舌為溫熱病辨證的關鍵。《舌胎統志》言：“舌為五臟六腑之總使，如心之開竅于舌，胃咽上接于舌，脾脈挾舌本，心脈系于舌根，脾絡系于舌旁，肝腎之絡脈亦上系于舌本。”舌與五臟六腑聯系密切，又得氣血之資養，舌質反映臟腑氣血虛實的變化，舌苔的變化亦與津血損耗程度和正邪相爭狀態有關。IgA腎病病情變化亦可察于舌診，IgA腎病患者舌體多胖大，舌質多紫黯，舌苔多為黃膩，顯示其病機以氣陰兩虛為本、濕熱瘀毒為標的特點。臨床觀察表明，隨著病情進展，IgA腎病患者的舌質多逐漸由紅變白，舌苔由薄白轉為濁厚膩[19]。

4 小結

IgA腎病以溫熱邪毒由表入里，漸以傷陰耗氣，導致臟腑功能失調為病理特點。在衛氣營血辨證體系指導下，強調宣肺透邪，給邪以出路，重視清熱解毒祛濕與益氣養陰之法，這對IgA腎病臨床診治及預后轉歸可起到重要作用。但IgA腎病慢性遷延期多以本虛標實為病機特點，且伴明顯臟腑虛損表現，衛氣營血辨證體系多重視驅邪，尚不能完全吻合IgA腎病疾病轉歸的全過程。因此，衛氣營血辨證與以臟腑陰陽氣血為中心的辨證體系相結合，可為IgA腎病臨床診療體系研究提供新方向。

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Discussion on Treatment of IgA Nephropathy from Wei-Qi-Ying-Xue

LIU Tongtong, MAO Huimin, WANG Yuyang, ZHAN Yongli

Clinically, there are obvious pathological changes of Wei-Qi-Ying-Xue (the development of a seasonal febrile disease by studying the four stages: wei, qi, ying and xue) in the course of IgA nephropathy. The pathogen of warm and hot is from the surface to the inside, and the process of eliminating the vital qi is also related to the immune response. Guided by the theory of syndrome differentiation of Wei-Qi-Ying-Xue, this article explored the application of common methods for febrile disease in the clinical treatment of IgA nephropathy, such as opening the inhibited lung-energy and dispersing pathogenic factors, clearing heat and detoxication, concentrating yin and tonifying body fluid, and eliminating dampness and heat, with the purpose to provide new thinking or methods for the diagnosis and treatment of IgA nephropathy.

IgA nephropathy; syndrome differentiation of Wei-Qi-Ying-Xue; theoretical discussion

R272.969.2

A

1005-5304(2020)09-0018-04

10.3969/j.issn.1005-5304.201904427

（2019-04-29）

（2020-03-26；編輯：梅智勝）

占永立，E-mail：zhanyongli88@163.com