烏頭湯加味聯合溫針灸治療肱骨外上髁炎風寒阻絡證臨床研究

尚方晴，杜一鳴，楊志鋼，杜旭，殷克敬

烏頭湯加味聯合溫針灸治療肱骨外上髁炎風寒阻絡證臨床研究

尚方晴1，杜一鳴1，楊志鋼1，杜旭1，殷克敬2

1.陜西中醫藥大學針灸推拿學院，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學第二附屬醫院名老中醫工作室，陜西 咸陽 712000

觀察烏頭湯加味聯合溫針灸治療肱骨外上髁炎（EHE）風寒阻絡證臨床療效及對患者血清疼痛因子、β-內啡肽的影響。采用隨機數字表法將180例患者隨機分為中藥組、溫針組和聯合組各60例。中藥組予烏頭湯加味，每日1劑，2次/d，口服；溫針灸組予溫針灸，1次/d，5次/周；聯合組在中藥組基礎上予溫針灸，方法同上。3組均連續治療4周。觀察3組臨床療效，比較3組治療前后改良美國特種外科醫院肘關節評分表（HSS）評分、Mayo肘關節功能評分（MEPS）、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分及血清P物質、多巴胺、β-內啡肽水平，監測3組不良反應。聯合組、中藥組及溫針組總有效率分別為92.42%（61/66）、86.96%（60/69）、88.71%（55/62），聯合組臨床療效優于中藥組和溫針組（＜0.05），中藥組與溫針組比較差異無統計學意義（＞0.05）。與本組治療前比較，3組治療后改良HSS評分、MEPS評分升高，VAS評分降低，血清P物質、多巴胺水平降低，β-內啡肽水平升高（＜0.05）；3組治療后比較，聯合組上述指標均優于中藥組、溫針組（＜0.05）。僅中藥組出現輕度不良反應1例。烏頭湯加味聯合溫針灸治療EHE風寒阻絡證療效較好，可調節患者血清疼痛因子及β-內啡肽水平。

烏頭湯加味；肱骨外上髁炎；疼痛因子；溫針灸；β-內啡肽；臨床研究

肱骨外上髁炎（external humeral epicondylitis，EHE）俗稱“網球肘”，長期肘部關節運動人群發病率較高，主要臨床表現為肱骨外上髁處出現進行性加重疼痛，并伴有肘關節活動障礙。EHE屬中醫學“痹證”范疇，《素問?長刺節論篇》曰：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹”，多分為風寒阻絡證、氣血虧虛證及濕熱內蘊證[1]，以風寒阻絡證常見。病情較輕者可經內科治療痊愈，多種方法聯合治療可提高臨床療效，改善患者生活質量[2-4]。烏頭湯出自《金匱要略》，目前主要應用于關節炎、類風濕關節炎、腰椎間盤突出癥等屬風寒濕證者[5-7]。溫針灸是中醫治療風寒病證的常用方法，可激活內啡肽系統，促進局部微循環，增強抗炎效果，具有散寒止痛之功[8-9]。本研究觀察烏頭湯加味聯合溫針灸治療EHE風寒阻絡證的臨床療效及對血清疼痛因子、β-內啡肽的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月－2019年11月陜西中醫藥大學第二附屬醫院針灸科門診EHE風寒阻絡證患者180例，采用隨機數字表法分為聯合組、中藥組和溫針組各60例。聯合組男26例，女34例；年齡31～58歲，平均（40.28±6.29）歲；病程2～13個月，平均（6.24±1.36）月；患肢66條。中藥組男29例，女31例；年齡33～57歲，平均（40.65±8.29）歲；病程1～14個月，平均（6.42±1.43）月；患肢69條；溫針組男27例，女33例；年齡30～58歲，平均（40.77±7.64）歲；病程1～15個月，平均（6.85±1.56）月；患肢62條。3組患者性別、年齡、病程、患肢數比較差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究經陜西中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會審查批準（SXZYY0103）。

1.2 西醫診斷標準

參考《骨與關節損傷和疾病的診斷分類和功能評定標準》[10]制定EHE診斷標準。①肘外側痛，疼痛隨肘部運動加重，休息后可緩解，壓痛可向橈側伸肌腱方向擴散，局部無紅腫現象；②旋臂曲腕伸直試驗、握拳試驗陽性；③X線檢查無明顯異常，或肘部MRI表現為肌腱變細、伸肌總腱發生損傷、不完全斷裂或完全斷裂。具備上述表現即可診斷。

1.3 中醫辨證標準

參考《中醫病證診斷療效標準》[2]制定風寒阻絡證辨證標準。癥見肘部酸痛麻木，屈伸不利，遇寒加重，得溫痛緩；舌脈：舌苔薄白或白滑，脈弦緊或浮緊。具備上述癥狀并參考舌脈即可辨證。

1.4 納入標準

①年齡20～60歲；②符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；③患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.5 排除標準

①暈針者；②合并心、肝、腎功能不全者；③合并肘關節炎、類風濕關節炎者；④伴惡性腫瘤者；⑤入組前1個月內接受針刺或口服中藥、中成藥、鎮痛類藥物及其他治療EHE藥物者。

1.6 剔除標準

①誤診者；②入組后拒不配合回訪者；③治療過程中接受其他EHE相關治療者；④因各種因素于研究過程中自行退出者；⑤突發其他疾病，接受其他治療或必須中斷本研究者。

1.7 治療方法

中藥組予烏頭湯加味，藥物組成：制川烏（先煎）18 g，麻黃（后下）12 g，白芍30 g，黃芪30 g，防風15 g，桑枝9 g，桂枝9 g，秦艽9 g，炙甘草6 g。飲片由陜西中醫藥大學第二附屬醫院中藥房提供。浸泡2 h，先煎制川烏1 h，再入他藥，麻黃后下。每劑加水800 mL，煎取300 mL，150 mL/次，2次/d，口服。溫針組予溫針灸[11]：局部消毒后，使用一次性毫針（蘇州醫療用品廠有限公司，規格0.35 mm×40 mm，批號59400369263）針刺患側曲池、肘髎、阿是穴、合谷及雙側陽陵泉，以得氣為準。所有穴位留針后均于針柄套入2 cm艾條并點燃，針柄下端墊隔熱硬紙板，以防艾條灰燼脫落燙傷皮膚，待艾條完全燃盡去除灰燼，再次行針后拔針。1次/d，每周5次。聯合組在中藥組治療基礎上予溫針灸，方法同上。3組均連續治療4周。

1.8 觀察指標

1.8.1 肘關節功能

根據改良美國特種外科醫院肘關節評分表（HSS）評分[12]和Mayo肘關節功能評分（MEPS）[13]評價3組治療前后肘關節功能。改良HSS評分包括癥狀（30分）、功能（20分）、矢狀面活動范圍（20分）、肌力（10分）、屈曲攣縮（6分）、伸直攣縮（6分）、旋前（4分）、旋后（4分），總分100分；MEPS包括疼痛（45分）、運動功能（20分）、穩定性（10分）、日常活動（25分），總分100分。

1.8.2 疼痛程度

采用視覺模擬評分法（VAS）評分[14]評價肘痛。使用VAS評分尺，將游標置于疼痛最劇烈處，僅醫生可讀尺上疼痛刻度，記錄VAS值。采用尼莫地平法計算療效指數。療效指數（%）＝（治療前評分－治療后評分）÷治療前評分×100%。

1.8.3 血清疼痛因子及β-內啡肽

于治療前后清晨抽取3組患者空腹靜脈血3 mL，20～24 ℃靜置40 min，3500 r/min離心10 min，取血清，置于-80 ℃冰箱凍存備用。血清樣本均每6個月進行1次集中檢測，防止蛋白降解，末次檢測按末尾樣本集齊時間進行檢測。ELISA檢測血清P物質、多巴胺及β-內啡肽水平。嚴格按照試劑盒（P物質試劑盒：上海晶抗生物工程有限公司，批號JLC4792；多巴胺試劑盒：萊爾生物醫藥科技有限公司，批號LE-H3804；β-內啡肽試劑盒：上海一研生物科技有限公司，批號EY-11425）說明書進行操作。

1.9 療效標準

參照《骨科臨床療效評價標準》[15]制定療效標準。優：臨床癥狀完全消失，且肌力、握力、旋轉程度恢復如初；良：肘部疼痛偶有發生，多出現在運動或活動后，握力、肌力無下降或輕微下降，腕關節背伸時不誘發疼痛；中：活動后肱骨外上髁感到不適，雖有好轉，但握力輕中度下降，腕關節背伸時誘發輕度或中度疼痛；差：臨床癥狀無任何減輕，且握力下降。總有效率（%）＝（優例數＋良例數＋中例數）÷總例數×100%。

1.10 不良反應

比較3組治療過程中惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、暈針、針孔感染等不良反應情況。

1.11 統計學方法

2 結果

2.1 3組臨床療效比較

聯合組、中藥組及溫針組總有效率分別為92.42%（61/66）、86.96%（60/69）、88.71%（55/62），聯合組明顯優于中藥組和溫針組（2＝16.31，＜0.05），中藥組與溫針組比較差異無統計學意義（2＝2.34，＞0.05）。見表1。

表1 3組EHE風寒阻絡證患者臨床療效比較（例）

組別患肢數優良中差總有效率/% 聯合組66242512592.42 中藥組69122028986.96 溫針組62 92620788.71

2.2 3組治療前后改良美國特種外科醫院肘關節評分表評分及Mayo肘關節功能評分比較

與本組治療前比較，3組治療后改良HSS評分、MEPS明顯升高（＜0.05）；3組治療后比較，聯合組改良HSS評分、MEPS評分明顯高于中藥組和溫針組（＜0.05），溫針組改良HSS評分及MEPS評分明顯高于中藥組（＜0.05）。見表2。

表2 3組EHE風寒阻絡證患者治療前后改良HSS評分、MEPS比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*＜0.05；與中藥組治療后比較，#＜0.05；與溫針組治療后比較，△＜0.05

2.3 3組治療前后視覺模擬評分法評分及療效指數比較

與本組治療前比較，3組治療后VAS評分明顯下降（＜0.05）；聯合組治療后VAS評分明顯低于中藥組和溫針組（＜0.05），療效指數明顯高于中藥組和溫針組（＜0.05）；溫針組治療后VAS評分明顯低于中藥組（＜0.05），療效指數明顯高于中藥組（＜0.05）。見表3。

2.4 3組治療前后血清疼痛因子及β-內啡肽水平比較

與本組治療前比較，3組治療后血清P物質和多巴胺水平明顯下降（＜0.05），β-內啡肽水平明顯升高（＜0.05）；聯合組治療后血清P物質、多巴胺水平明顯低于中藥組和溫針組（＜0.05），β-內啡肽水平明顯高于中藥組和溫針組（＜0.05）；溫針組治療后血清P物質、多巴胺水平明顯低于中藥組（＜0.05），β-內啡肽水平明顯高于中藥組（＜0.05）。見表4。

表3 3組EHE風寒阻絡證患者治療前后VAS評分及療效指數比較（±s）

注：與本組治療前比較，*＜0.05；與中藥組治療后比較，#＜0.05；與溫針組治療后比較，△＜0.05

表4 3組EHE風寒阻絡證患者治療前后血清P物質、多巴胺及β-內啡肽水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*＜0.05；與中藥組治療后比較，#＜0.05；與溫針組治療后比較，△＜0.05

2.5 3組不良反應比較

中藥組輕微腹瀉1例，程度較輕，未特殊處理，2 d后自行恢復；其余患者均未出現任何不良反應。

3 討論

EHE病性為本虛標實，由于氣血不足，加之日常諸多慢性勞損，復感風寒之邪，氣血不通，經筋不榮，故痛而反復。西醫多以局部封閉治療為主，有報道顯示，使用激素進行局部封閉雖近期療效較好，但遠期療效較差，甚至比未經任何治療者疼痛更加劇烈[16]。研究顯示，溫針灸治療風寒邪氣入侵所致疼痛類疾病療效顯著[17-18]。《金匱要略》曰：“病歷節，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”本研究采用烏頭湯加味聯合溫針灸治療EHE風寒阻絡證，結果顯示二者均可有效減輕患者肘關節疼痛，改善肘關節功能及前臂旋轉功能，聯合治療臨床療效優于單一治療。

烏頭湯加味是在烏頭湯基礎上加防風、桑枝、桂枝、秦艽、炙甘草而成。方中制川烏為君，祛風散寒；白芍、炙甘草緩急止痛且能減輕制川烏竣烈之毒，制川烏與白芍同煎，其有毒成分單酯型烏頭堿煎出量降低，芍藥苷煎出量增加[19]；麻黃發汗，散寒濕之邪；黃芪為補氣要藥，利血通痹，助制川烏、麻黃溫經散寒，又與芍藥、炙甘草共同防止麻黃過于發散；防風祛風解表，勝濕止痛；桑枝偏于通經絡，秦艽善治筋脈拘攣，桂枝善溫通經脈，三者共行溫通經脈、散寒止痛之功。溫針灸以手陽明大腸經穴為主，曲池、肘髎、合谷可通經活絡、鎮靜止痛，《靈樞?脈經》有“手陽明大腸經，主津液所生病者……肩前臑痛者”，經脈通則氣血暢，氣血暢則痛自消。陽陵泉乃筋會，EHE病理學原因為伸肌總腱起始部位損傷，其治療以“經筋論治”為主[20-21]。阿是穴為病痛反應點，因瘀血或外邪臨時聚集而作痛，疾病消除，痛點自消。上述腧穴加溫針灸之，可增強祛風散寒、溫經止痛之功。

本研究顯示，經烏頭湯加味口服或溫針灸治療后，患者改良HSS評分、MEPS、VAS評分明顯改善，表明烏頭湯加味與溫針灸均有治療EHE風寒阻絡證的作用，聯合組上述指標改善更佳。有研究顯示，烏頭中二萜生物堿及雙二萜生物堿具有抗炎鎮痛作用，可刺激Gs/cAMP/PKA/p38β/CREB信號通路，使脊髓小膠質細胞釋放強啡肽[22]。白芍中芍藥苷和芍藥內酯苷可通過提高血清及大腦中β-內啡肽水平以減輕醋酸扭體法疼痛模型小鼠疼痛程度[23]。溫針灸的艾柱溫和之力可祛風散寒并調節自身免疫系統，起到抗過敏、抗感染及鎮痛作用[24]；另一方面，針刺可刺激神經系統分泌神經介質，加強鎮痛，或抑制大腦前扣回帶皮層興奮程度[25-26]。

P物質廣泛分布于中樞神經系統，是向中樞脊髓傳遞疼痛的初級神經元遞質；多巴胺為外周疼痛介質，其高表達可增強神經末梢對疼痛的敏感性[27-28]。β-內啡肽是垂體分泌的類嗎啡生物化學合成激素，可與嗎啡受體結合產生較強的鎮痛作用[29]。本研究顯示，聯合組血清P物質及多巴胺水平降低，β-內啡肽水平升高，其改善趨勢優于單一方法治療，表明烏頭湯加味口服與溫針灸可產生疊加鎮痛效應。

綜上所述，烏頭湯加味聯合溫針灸治療EHE風寒阻絡證療效顯著。但本研究樣本量較少，病例來源單一且缺乏隨訪，今后還應進一步深入研究。

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Clinical Study on ModifiedDecoction Combined with Warm Acupuncture and Moxibustion in the Treatment of External Humeral Epicondylitis with Wind-chill Meridian-blocking Syndrome

SHANG Fangqing1, DU Yiming1, YANG Zhigang1, DU Xu1, YIN Kejing2

To observe the clinical efficacy of modifiedDecoction combined with warm acupuncture and moxibustion in the treatment of external humeral epicondylitis with wind-chill meridian-blocking syndrome and its effect on serum pain factors and β-endorphin.Totally 180 patients were randomly divided into TCM group, warm acupuncture and moxibustion group and combined group using random number table method, with 60 cases in each group. TCM group was givenDecoction, 1 dosage a day, twice a day, orally; warm acupuncture and moxibustion group received warm acupuncture and moxibustion, once a day, 5 times each week; combined group was given warm acupuncture and moxibustion on the basis of TCM group, with the same method. The three groups were treated continuously for 4 weeks. Clinical efficacy of the three groups were observed, and the elbow scores of the New York Special Surgery Hospital (HSS), Mayo elbow function score (MEPS), pain visual analogue scale (VAS) score, serum substance P, dopamine and β-endorphin levels before and after treatment in the three groups were compared. Adverse reactions were monitored.The total effective rates of combined group, TCM group and warm acupuncture and moxibustion group were 92.42% (61/66), 86.96% (60/69) and 88.71% (55/62) respectively (<0.05). The clinical efficacy of the combined group was better than that of TCM group and warm acupuncture and moxibustion group (<0.05), without statistical significance between TCM group and warm acupuncture and moxibustion group (>0.05). Compared with before treatment, the scores of HSS and MEPS, β-endorphin in the three groups increased (<0.05), VAS scores, serum substance P, dopamine in serum in the three groups decreased (<0.05). After treatment, the above indexes of the combined group were better than TCM group and warm acupuncture and moxibustion group (<0.05). Only one case had mild adverse reactions in TCM group.ModifiedDecoction combined with warm acupuncture and moxibustion has good clinical efficacy for external humeral epicondylitis with wind-chill meridian-blocking syndrome, which can adjust serum pain factors and β-endorphin levels.

modifiedDecoction; external humeral epicondylitis; pain factors; warm acupuncture and moxibustion; β-endorphin; clinical study

R272.968.4

A

1005-5304(2020)09-0046-05

10.3969/j.issn.1005-5304.202001253

陜西省自然科學基礎研究計劃（2016JM8426）

杜旭，E-mail：dongguatangg@sina.com

（2020-01-16）

（2020-03-20；編輯：季巍巍）