基于“腎虛邪郁”辨治類風濕關節炎

吳閔，姚曉玲，王秋燚，徐暉，曾蘋，馬武開

基于“腎虛邪郁”辨治類風濕關節炎

吳閔1，姚曉玲1，王秋燚2，徐暉2，曾蘋2，馬武開2

1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550001；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550003

類風濕關節炎（RA）是一種常見的風濕免疫疾病，可累及全身多個器官，其病情遷延不愈，最終可導致關節畸形及功能喪失，有較高致殘率、漫長病程及較低治愈率。本文根據RA發病特點，以“正氣存內，邪不可干”為指導，分析腎虛與外邪侵襲在RA發生發展過程中的作用，從而闡述腎虛邪郁對RA的重要性，為中醫防治RA提供新思路。

類風濕關節炎；腎虛；濕熱；瘀血；熱毒

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是以關節滑膜炎及血管翳形成為基本病理改變并累積全身多臟器的自身免疫疾病，常遷延不愈，導致關節軟骨及骨破壞，最終關節畸形及功能喪失，目前尚缺乏治愈方法。RA屬中醫學“痹證”“尪痹”“頑痹”“歷節風”等范疇。筆者認為，腎虛是RA發病的根本原因，邪郁是其重要因素。茲就基于腎虛邪郁辨治RA闡述如下。

1 辨證論治

1.1 腎虛是根本原因

RA病位在筋骨，其本在腎。腎為先天之本，主一身之陰陽。腎藏精，主骨生髓。《素問?六節藏象論篇》“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其充在骨”解釋了腎藏精、主骨、生髓，髓足則骨骼充養有源。《素問?痿論篇》“腎者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”明確說明了腎與骨之間的密切關系。《醫經精義》云：“髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強。”《素問?解精微論篇》“髓者骨之充也”，可見，腎氣足，腎精充沛，髓化有源，髓足，則骨與關節軟骨得以濡養，骨與關節軟骨堅固，肢體關節活動自如，《醫法心傳》所謂“在骨內髓足則骨強，所以能作強，耐力過人也”，否則“腎衰則形體疲極也”；反之，腎氣虧虛，腎不藏精，髓化無源，髓虛致骨弱，骨缺乏髓濡養，使骨與關節破壞，致殘廢不用。《證治準繩》“痹病有風、有濕、有寒、有熱……皆標也，腎虛其本也”，說明痹病由外邪侵襲機體所致，但根本原因是腎虛。《素問?痹論篇》“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎”，《中藏經》“骨痹者，乃嗜欲不節，傷于腎也”，強調腎虛是導致邪氣侵襲人體的根本原因。《醫門法律?中風門》“痹證，非必為風寒濕所痹，多因先天稟賦腎氣衰薄，陰寒凝聚于腰膝不解”進一步闡明腎虛是導致痹病的內在原因。《金匱要略?中風歷節病脈證并治》云：“營氣不通，衛不獨行，營衛俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷。假令發熱，便為歷節也。”腎為營衛之本，營衛不和，筋骨失養，不榮則痛。綜上所述，腎虛乃RA辨證施治關鍵。現代研究表明，RA發病存在一定的遺傳性及家族聚集性[1]，說明與先天稟賦不足有關。《備急千金要方》獨活寄生湯是治療痹病經典方，主要作用是祛風濕、止痹痛、補肝腎、益氣血，可見補益腎氣是RA重要治法。

1.2 邪郁是重要因素

RA最根本原因是正氣虧虛，但外邪入侵是導致該病的重要因素，所謂“邪之所湊，其氣必虛”，表明外邪是疾病發生的重要條件。《臨證指南醫案》“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經絡不能暢達，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內以致濕痰、濁血流注凝澀而得”，解釋了外邪在痹病發病過程中的重要作用。

1.2.1 濕熱痹阻

RA主要病因是腎氣虧虛，營衛不和，不能顧護機體，受風、寒、濕等邪氣侵襲。《素問?痹論篇》有“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，“所謂痹著，各以其時重感于風寒濕者也”，提出痹病由風、寒、濕等多種外邪導致。《類證治裁》云：“諸痹……皆由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內侵，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹。”《顧氏醫鏡》提出“邪郁病久，風變為火，寒變為熱，濕變為痛”，痹病致營衛失和，衛外不固，感受風、寒、濕等邪，郁久化熱致濕熱阻滯。《儒門事親》“痹病以濕熱為源，風寒為兼，三氣合而為痹”，提出痹病以濕熱為主，可兼夾風寒。《溫病條辨》提出：“濕聚熱蒸，蘊于經絡，寒戰熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹”“痹之因于寒者固多，兼乎熱者，亦復不少。”痹病初期多見濕熱證型，《丹溪治法心要》提出：“肢節腫痛，痛屬火，腫屬濕，此濕熱為病。”痹病多由風寒濕邪痹阻，久而化熱，郁結經絡，故見關節紅腫；流注肢體關節，氣血運行受阻，不通則痛，可見四肢關節紅腫熱痛、屈伸不利，甚者功能喪失。總之，RA初期及活動期多屬濕熱證[2-3]。相關研究表明，濕熱型所占比例較其他證型高[4-5]，故有“熱痹多于寒痹”之說[6]。治療當以清熱利濕、通絡止痛為主，方選《溫病條辨》三仁湯、宣痹湯、三石湯等，藥用秦艽、羌活、薏苡仁、蒼術、黃柏、木瓜等。

1.2.2 瘀血阻滯

王清任提出“瘀血致痹”理論，林佩琴認為“痹久必有瘀血”。腎虛是RA發病之本，也存在于其發生發展的始終。腎主水，腎虛則水液運化失調，氣機失常，氣為血帥，血為氣母，腎氣虧虛則推動無力，血液運行遲緩澀滯而致瘀血。痹病是由風、寒、濕等外邪致病，外邪阻滯經絡關節，聚集不散，久而成瘀。《雜病源流犀燭?諸痹源流》“痹者，閉也。三氣雜至，壅閉經絡，氣血不行，不能隨時祛散，故久而為痹”，提出經絡痹阻、氣血阻滯是痹病發生的重要因素。《類證治裁?痹癥論治》云：“正氣為邪所主，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”《重訂嚴氏濟生方?諸痹門》“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”，表明腎氣虧虛不能推動氣血正常運行，久而血瘀成痹。《血證論》“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也”，《景岳全書?風痹》“痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”，《圣濟總錄》“若因傷折內動經絡，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛”，說明瘀血阻滯，關節通利不暢，從而引起痹病疼痛。《靈樞?賊風》“其開而遇風寒，則血氣凝結，與故邪相襲，則為寒痹”，強調人體受寒邪，寒主收引，血液凝滯成瘀。《醫林改錯》認為“元氣既虛，必不通達血管，血管無力，血必停留而瘀”，并提出活血祛瘀在治療痹病中的重要作用。臨床可選用活血化瘀、通絡止痛之品，如川芎、牛膝、知母、牡丹皮、桃仁、紅花、丹參等。

1.2.3 熱毒

《素問?五常政大論篇》“太陰在泉，熱毒不生，太陽在泉，燥毒不生”，強調了毒的生成及與五氣關系。《金匱要略心典》“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也”，可見毒邪多由其他外邪發展而成，邪氣過盛生毒，毒邪又兼夾其他病邪。《諸病源候論?毒瘡候》“由風氣相搏，變成熱毒”，說明人體是因外感六邪而成毒。《外臺秘要》“白虎病者，大都是風寒暑濕之毒，因虛所致”，闡述了毒邪可以致痹。《諸病源候論?風病諸候上》“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱赤腫疼痛也”，說明素體陽盛者，熱毒可因臟腑蘊熱而成。《千金方》“風熱毒流入四肢，歷節腫痛”，“熱毒流入肢節，深入營血，血脈瘀滯不通”，毒邪流注于四肢關節，留滯而成痹。《類證治裁》“初因風寒濕郁閉陰分，久則化熱攻痛”，可見痹病初期乃風寒濕痹阻，日久則化為熱毒。火熱派代表劉河間提出：“凡世俗所謂陽毒諸證，皆陽熱亢極之證。”《醫學全書》認為：“內因者，醇酒厚味之熱毒，郁怒橫結之火毒。”綜上所述，熱毒是因臟腑功能、氣血陰陽失調，導致氣血津液郁結不解，排出不暢，蘊久而成熱毒。由于熱毒具有“熱、火”特性，與RA急性期以關節紅、腫、熱、痛、重著、酸楚為主要癥狀相似，故治療以清熱解毒為主，藥選生地黃、犀角、赤芍、牡丹皮、黃芩、黃連、梔子、石膏等。

2 典型病例

患者，男，54歲，2017年11月20日初診。6個月前，患者無明顯誘因出現雙手近端指間關節、雙手掌指關節、雙腕關節疼痛，局部腫脹，關節活動受限，晨僵，勞累或天氣變化時病情反復，乏力，伴腰部酸軟無力，納差，眠可，二便調，舌黯紫，苔少，脈細澀。查：紅細胞沉降率（ESR）38 mm/h，C-反應蛋白（CRP）3.0 mg/L，類風濕因子（RF）180 IU/L，抗環瓜氨酸抗體298 AU/mL。證屬腎虛血瘀型。治宜補腎活血、化瘀通絡。處方：生地黃20 g，山萸肉15 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，山藥15 g，牛膝10 g，紅花10 g，桃仁10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎，分3次服。服藥10劑后，患者關節疼痛、腫脹、活動受限減輕，脘腹脹痛，納差，守方加麥芽20 g、焦山楂20 g、萊菔子10 g，繼服2個月后，諸癥基本消失，納眠可，二便調。復查：ESR 26 mm/h，CRP 2.0 mg/L，RF 130 IU/L。

按：本案患者表現為關節疼痛、腫脹，伴腰膝酸軟，納差，舌黯紫，苔少，脈細澀，證屬腎虛血瘀，治宜補腎活血、化瘀通絡。方中生地黃、山萸肉、山藥滋補脾腎，澤瀉、茯苓利濕泄濁，牡丹皮活血清熱，桃仁、紅花活血化瘀，牛膝補益強骨，甘草調和諸藥。二診時患者訴脘腹脹痛、納差，故守方加麥芽、焦山楂、萊菔子健胃消食除脹。

3 小結

RA發病與正氣不足和外邪侵襲密切相關。正氣不足為根本，RA多表現為骨及關節軟骨破壞，腎主骨生髓，腎虛則髓不足，不能養骨，故腎虛是RA發病之本。濕熱、瘀血、熱毒是RA發生的條件，邪郁是導致RA發病的重要因素。因此，筆者認為腎虛邪郁在RA發病過程中互為因果，腎虛為本，邪郁是重要因素，“不榮”與“不通”并見，“虛”與“實”相兼，腎虛邪郁是RA發病的重要病機，因此補腎祛邪是治療RA的關鍵。

[1] 張婷,唐福林.類風濕關節炎病因與發病機制研究進展[J].中華醫學雜志,2008,88(13)：929-931.

[2] 王靜,孫維峰.從濕熱論治類風濕關節炎[J].中醫學報,2012,27(11)：1509-1511.

[3] 姜泉,周新堯.從濕熱瘀論治類風濕關節炎[J].世界中西醫結合雜志, 2010,5(4)：279-280,287.

[4] 李勇軍,王娜,趙俊桃.實驗室指標在類風濕性關節炎中醫辨證分型中的應用研究[J].光明中醫,2013,28(9)：1822-1823.

[5] 馬明坤,溫學紅,肖繼,等.類風濕關節炎患者中醫證型與實驗室指標的相關性研究[J].醫學綜述,2013,19(16)：3063-3065.

[6] 單書健,陳子華.古今名醫臨證精華：痹證卷[M].北京：中國中醫藥出版社,1998：162.

Syndrome Differentiation and Treatment of Rheumatoid Arthritis Based on Theory of “Kidney Deficiency and Pathogenic Stagnation”

WU Min1, YAO Xiaoling1, WANG Qiuyi2, XU Hui2, ZENG Ping2, MA Wukai2

Rheumatoid arthritis (RA) is a common rheumatic immune disease, which can involve multiple organs in the whole body. The disease cannot be cured and eventually lead to joint deformity and loss of function. The disease has a high disability rate, a long course of disease and a low cure rate. According to the onset characteristics of RA, based on the theoretical guidance of “healthy qi exists inside, pathogen cannot invade”, this article analyzed the role of kidney deficiency and external pathogen invasion in the occurrence and development of RA, thus explaining the importance of kidney deficiency and pathogenic stagnation in RA, and providing new ideas for the prevention and treatment of RA by TCM.

rheumatoid arthritis; kidney deficiency; damp heat; blood stasis; heat toxin

R259.932.2

A

1005-5304(2020)09-0130-03

10.3969/j.issn.1005-5304.201904223

國家重點研發計劃（2017YFC1703904）；國家自然科學基金（81760907、81760829）；貴州省高層次創新型人才培養計劃—“百”層次人才項目（2016年）；貴州省中醫藥（民族醫藥）治療風濕病醫學平臺建設項目（2018年）

馬武開，E-mail：walker55@163.com

（2019-04-16）

（2019-10-25；編輯：梅智勝）