自身免疫性腦炎合并惡性綜合征一例報道

曹杜娟

【摘要】報道一例誤診為精神疾病的自身免疫性腦炎患者在突然停用抗精神病藥后出現了高熱、橫紋肌溶解、意識障礙、DIC等癥狀，考慮惡性綜合征，給予鎮靜、糾正凝血功能障礙、免疫調節等治療后病情好轉。

【關鍵詞】 自身免疫性腦炎;惡性綜合征;DIC

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】B 【文章編號】1005-0019（2020）12-245-01

自身免疫性腦炎是近年來發現的一種特殊類型腦炎，被認為是一種免疫機制介導的腦炎，近年來陸續發現了多種抗神經元細胞表面或突觸蛋白的相關抗體，檢測腦脊液或血清相關抗體陽性是確診自身免疫性腦炎的主要依據[1]。但因基層醫院檢查手段受限或對此類疾病認識不足、經驗欠缺，很可能導致漏診、誤診延誤治療，出現嚴重并發癥。

1 臨床資料

患者，女，48歲，主因“精神行為異常26天，發熱伴意識障礙2天”入院。患者于2018年3月10日與單位同事吵架后心情不暢，3月11日出現煩躁，情緒異常，精神行為異常，表現為給不熟悉的人打電話，說話不著邊際，亂喊亂叫，在公園里捶胸頓足，有時唉聲嘆氣，撕毀家里的床單等，且上述癥狀進行性加重，3月13日就診于當地診所，考慮“感冒”，予感冒藥（具體不詳）治療，患者當時無發熱、咳嗽、流涕、頭痛等癥狀，3月17日下午就診于當地精神病醫院，予以鎮靜對癥治療，但效果不明顯，3月19日患者出現明顯言行紊亂，不認識家人，亂跑等，以“癔癥”收住當地精神病院。入院后給予氟哌啶醇、奧氮平、丙戊酸鈉、坦度螺酮、艾司西酞普蘭、氯普噻噸、右佐匹克隆、勞拉西泮、喹硫平等抗精神病藥治療，效果欠佳。4月3日下午患者出現發熱，合并意識障礙，體溫38攝氏度，于當晚7點停用全部抗精神病類藥物，4月4日轉院至省二院神經內科，行腰穿檢查結果顱壓220mmH2O，腦脊液白細胞34*106，考慮顱內感染，于4月5日轉入我院神經內科。入院查體：T40.5℃，P120次/分，R25次/分，BP120/76mmHg，神志譫妄，煩躁，不言語，呼吸急促，查體不合作，四肢可見活動，肌張力偏高，雙側巴氏征（-），頸強直，克氏征（-），余查體均不合作。入院當天因呼吸淺快、低氧血癥，給予氣管插管呼吸機輔助呼吸。胸部CT結果雙肺背側輕度炎性改變。頭顱MRI未見明顯異常。入院時查肌酸激酶23570IU/L，凝血酶原時間16S，INR1.46，活動度58%，凝血酶時間18.8S，纖維蛋白原1.41g/L，D-二聚體29701ng/L，血漿魚精蛋白副凝試驗陽性（+），血漿纖維蛋白（原）降解產物165.97ug/mL，血肌紅蛋白大于4140ng/ml，尿肌紅蛋白大于4140ng/ml，且患者四肢有腫脹現象，行雙上肢彩超檢查結果可見雙上肢皮下軟組織腫脹、增厚，雙側肱二頭肌腫脹、回聲異常，考慮橫紋肌溶解合并DIC，給予靜點新鮮冰凍血漿、補液、抗感染、鎮靜等對癥支持治療，患者激酶及D-二聚體逐步下降，凝血功能逐漸好轉。同時完善相關檢查結果發現腦脊液NMDA-R-Ab陽性（+）1：32合并盆腔畸胎瘤，確診為副腫瘤性自身免疫性腦炎，給予人免疫球蛋白靜點、甲潑尼龍1g靜點等免疫調節治療，病情穩定后給予手術切除畸胎瘤，出院時患者意識清楚，自主呼吸，高級智能活動基本正常，四肢活動自如，查體無陽性體征，實驗室各項檢查指標無明顯異常，出院2月后隨訪無明顯異常癥狀及體征。患者入院后主要病情及治療如下表：

2 討論

此患者以精神行為異常起病，起病時無發熱、流涕、頭痛等感染癥狀，故未考慮顱內感染而直接以“癔癥”收入當地精神病院，住院2周期間曾給予各種抗精神類藥物治療，效果均欠佳，后患者出現高熱、意識障礙等癥狀，行腰穿檢查腦脊液白細胞升高，確診為顱內感染，又進一步行相關抗體檢測確診為抗NMDAR腦炎，但此患者確診時為發病后20天，期間只給予了抗精神病等對癥治療，未行免疫調節治療，延誤了病情。

自身免疫性腦炎不同于普通腦炎，可能不會出現發熱、頭痛等典型感染癥狀，故導致與精神性疾病難以鑒別而誤診。患者中81%以精神癥狀為首發;急性或亞急性起病的青壯年患者常易誤診為“功能性精神疾病”[2]。此病例提醒我們在以后的臨床工作中對于以精神癥狀起病的患者應高度警惕自身免疫性腦炎可能，盡早行腰穿及自身免疫性抗體檢查，做到早診斷、早治療，避免延誤病情。

惡性綜合征是由法國精神病學者Delay于1960年提出的[3]，多因突然停用或更換抗精神病藥物而誘發，被認為是使用抗精神病藥物后的嚴重并發癥，其在臨床上的發病率僅為0.01-0.02%，但其死亡率卻高達10%。其發病機制尚不明確，目前認為抗精神病藥物的多巴胺阻斷作用可能起到了重要的扳機作用。惡性綜合征主要的臨床表現為肌肉強直、高熱、自主神經功能紊亂及意識障礙，嚴重的患者常繼發各種軀體疾病，包括肺部感染、急性腎功能衰竭、呼吸心跳驟停、膿毒血癥及彌漫性血管內凝血等，甚至死亡。臨床上影響較大的LEVENSON的診斷標準包括3個主要癥狀—發熱、僵直、血清肌酸磷酸激酶升高，6個次要癥狀—心動過速、血壓異常、呼吸困難、意識改變、多汗、白細胞增高。3個主要癥狀同時存在或2個主要癥狀與4個次要癥狀同時存在，加上用藥史和必要的排除診斷后，提示有NMS的可能。此患者確診腦炎前曾使用多種抗精神病藥，確診腦炎后突然停用此類藥物，而后出現了高熱、肌酸激酶明顯升高、高肌紅蛋白血癥及肌紅蛋白尿、凝血功能異常等，符合惡性綜合征診斷，且合并橫紋肌溶解并繼發DIC。雖然立即給予補液、輸血、抗感染等對癥治療后患者凝血功能逐漸好轉，肌酸激酶逐漸下降，病情得以控制，但惡性綜合征合并DIC出現后明顯延長了患者的病程，且大大增加了患者死亡的風險，如果能早期意識到突然停用抗精神病藥可能導致的風險，逐步停用抗精神病藥，此患者很可能不會出現惡性綜合征及DIC等嚴重的并發癥。

綜上所述，自身免疫性腦炎患者常以精神癥狀起病，易誤診為精神類疾病，導致治療延誤、病程延長、并發癥增多，臨床上早期識別并及時行相關檢查很重要。神經內科醫師在臨床中也經常用到抗精神病藥類藥物，應警惕突然停藥或換藥出現惡性綜合征的可能，早期預防、識別及治療，避免出現嚴重并發癥，降低臨床風險，改善預后。

參考文獻

[1]Graus F，Titulaer MJ，Balu R，et al.A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis[J].Lancet Neurol，2016，15 （4）：391-404.

[2]陳莉，徐興紅，魏曉云.1例免疫性腦炎與精神障礙鑒別[J].四川精神精神衛生，2016，29 （4）：376-377.

[3]Delay J，Pichot P，Lemperiere T，et al.A non-phenothiazine and non-reserpine major neuroleptic，haioperidol in the treatment of psychoses[J].Ann Med Psychol （Paris） ，1960，118 （1）：145-152.