兒童支氣管哮喘流行病學特點與研究現狀

顧秋千　徐萍芳

【摘要】 支氣管哮喘是我國兒童期最常見的慢性疾病之一[1]。哮喘是氣道慢性炎癥和氣道高反應性疾病，發(fā)病機制尚不明確且危險因素多樣。在哮喘控制的常規(guī)治療基礎上，生物制劑也逐漸應用于難治性中重度哮喘。近年來，哮喘的自我管理和預防控制被醫(yī)務工作者重視。本研究就其流行病學特征、預防控制、診療現狀等方面作一篇綜述。

【關鍵詞】 兒童支氣管哮喘;流行病學;全科醫(yī)學

【中圖分類號】R725.6 【文獻標志碼】A 【文章編號】1005-0019（2020）12-246-02

兒童支氣管哮喘的危險因素包括宿主因素和外界因素兩方面，且大多數哮喘患者屬于過敏體質，本身可能伴有過敏性鼻炎或特應性皮炎，或者對經空氣傳播的某些變應原、食物、藥物過敏等。兒童支氣管哮喘多在夜間或清晨發(fā)作，表現為發(fā)作性的咳嗽、喘息、氣促、胸悶，嚴重者將引發(fā)呼吸循環(huán)障礙甚至危及生命。疾病的反復發(fā)作嚴重影響兒童身心健康，給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[1-4]。

隨著我國經濟高速發(fā)展，人們的生活環(huán)境、飲食習慣、運動方式、就醫(yī)觀念、兒童喂養(yǎng)觀念等也逐漸改變。近年來新生兒人數增長快，支氣管哮喘患病率也逐年增加。兒科醫(yī)療機構超負荷運轉也不能完全滿足患兒及年輕父母的就診要求。因此，如何降低和有效控制兒童支氣管哮喘的發(fā)作引起人們的重視。兒童支氣管哮喘也成為眾多學者的研究主題。

一、流行病學特征

國際哮喘聯盟統計，當前全球哮喘患者超過3億人，中國哮喘人數約3000萬[3]。據全球哮喘防治創(chuàng)議委員會公布數據資料（GlobalIntiativeforAsthma，GINA）預計，到2025年，全球支氣管哮喘患者將超過4億人[3]。據3次全國范圍大型城市兒童支氣管哮喘流行病學調查數據統計顯示，中國大陸地區(qū)自1990年以來，0-14歲兒童群體中支氣管哮喘的患病率呈明顯上升趨勢。1990年全國支氣管哮喘患兒中的城市兒童比例為1.09%，2000年為1.97%[1-3]，2010年為3.02%[1-4]。我國城市兒童哮喘平均現患率2.32%，上海最高，平均患病率7.57%;拉薩最低，平均患病率0.48%[5]，我國兒童哮喘患病率的地域差異提示環(huán)境因素與我國兒童哮喘患病率上升有著密切關聯。此外，欠發(fā)達地區(qū)的相對低就診率和低規(guī)范治療率對患病率的統計也存在一定影響。

國外哮喘患病形式同樣嚴峻：韓國2016年兒童哮喘發(fā)病率達到4.02%[5]，北歐、東歐地區(qū)患病率9.36%，西歐地區(qū)達12.39%[6]。可見，我國部分城市小兒哮喘患病率已接近發(fā)達國家水平。

二、發(fā)病機制與危險因素

兒童哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥，與氣道高反應性相關，病理生理基礎與氣道慢性炎癥浸潤最終導致氣道重塑有關。哮喘主要機制是機體接觸過敏原引發(fā)免疫球蛋白E介導的超敏反應以及多種細胞共同參與下釋放炎性因子的免疫-炎癥反應，且與受體基因多態(tài)性、基因突變等有相關性[6]。

兒童支氣管哮喘與機體過敏反應及特應性體質有關，而這種相關性在不同經濟發(fā)展水平國家之間存在著較為明顯的差異，且隨經濟發(fā)展水平的提高而加強[9]，一項國內研究也得出類似結論[10]。

此外，不良環(huán)境暴露、變應原接觸等與兒童哮喘的發(fā)生發(fā)展也表現出相關性[6-7]。2018年全球哮喘報告中也提出哮喘的多項影響因素，認為兒童哮喘與肥胖、飲食、運動、過敏反應、動物皮毛、花粉、塵螨、被動吸煙相關[12-13]。結論基本與國內大部分學者研究結果相同[8]。

三、臨床診斷

常參考2016年制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中診斷標準[11]進行診斷。兒童支氣管哮喘多出現于3歲前，因此，從反復咳嗽、喘息癥狀的學齡前兒童中盡早識別出可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒，并進行早期干預非常必要[15]。目前尚無特異性的檢測方法和指標可作為學齡前喘息兒童哮喘診斷的確診依據。對于臨床表現不典型者，主要依據癥狀、發(fā)作的頻度、嚴重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險因素，評估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動長期控制治療，并依據治療反應進一步支持或排除哮喘的診斷。

國內研究顯示，一氧化氮呼出濃度（FeNO）監(jiān)測以及氣道炎性標志物的測定對哮喘的診斷評估具有相對重要的臨床意義[12]。哮喘患者呼出一氧化氮被稱作“炎癥”尺，界值為25ppb，數值越高，診斷哮喘的確定性越大。呼出一氧化氮測定，用于區(qū)分慢性咳嗽患者是否并發(fā)哮喘，鑒別反流性食管炎和其他非氣道炎癥性咳嗽，也為診斷哮喘、變異性咳嗽提供了一個新的參考標準。

四、治療進展

支氣管哮喘的治療需按照哮喘年齡、哮喘等級進行個體化實施方案，治療目標是盡量緩解癥狀、減少發(fā)作，降低氣流受限和藥物副作用的風險[13]。

個體化治療方案根據患兒年齡及哮喘控制水平，分為5個治療級別[9-10]。在藥物的選擇上，需從我國基本國情出發(fā)，充分考慮到疾病療效、患者的依從性和經濟承受能力等多方面的因素[14]。在哮喘長期管理治療過程中，盡量采用客觀的評估哮喘控制的方法，連續(xù)監(jiān)測，提供可重復的評估指標，調整治療方案，確定維持哮喘控制所需的最低治療級別和劑量，降低醫(yī)療成本。

近幾年來，針對引起哮喘的多種氣道炎癥因子為靶點的治療藥物得到廣泛關注。以奧馬珠單抗為代表的IgE單克隆抗體，以及以美泊利單抗（Mepolizum-ab，Nucala）、帕考珠單抗（Pascolizumab）為代表的抗IL-4、IL-5單克隆抗體，已在臨床上應用于治療嗜酸粒細胞數量增多的哮喘表型。根據多項類似臨床隨機對照研究，表明以上生物制劑在改善氣道慢性炎癥、緩解氣道高反應及保護肺功能等方面有顯著的療效[15-16]。生物制劑適用于需要長期大劑量吸入糖皮質激素的哮喘患者，或常規(guī)聯合治療下病情仍不能得到有效控制的中重度哮喘持續(xù)狀態(tài)患者。由于當前缺乏對生物制劑長期療效、預后及安全性的確切評價，且藥物價格昂貴，對12歲以下兒童尚未普遍推廣。

五、疾病預防與控制

為了最大程度的減輕哮喘對患兒帶來的身體傷害以及對家庭社會帶來的不利影響，基本防控必不可少，這需要醫(yī)患雙方的共同努力與合作，家長課堂、媒體宣教、門診教育、義診宣傳等醫(yī)療活動應運而生。內容包括：了解哮喘激發(fā)因素、避免誘因的方法;了解哮喘發(fā)病機制;熟悉哮喘發(fā)作先兆及處理;掌握不同吸入裝置的正確用法;學會自行監(jiān)測病情變化并進行評定;記錄哮喘日記;增強患兒及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣;與醫(yī)生共同制定防止哮喘復發(fā)、保持長期穩(wěn)定的方案。

目前國內外研究顯示母乳喂養(yǎng)是兒童支氣管哮喘的保護因素[10-11]。一項Meta分析其機制為母乳喂養(yǎng)可以減少嬰兒攝入異種食物蛋白的機會;母親乳汁中還含有多種類激素、多種酶類和生長因子，可以促進嬰幼兒胃腸黏膜的成熟，以阻止大分子物質吸收;還通過調節(jié)腸道菌群來促進輔助食物蛋白的吸收與減少感染發(fā)生避免過敏;此外母乳中還含有有效的ɑ-維生素E、催乳素等免疫調節(jié)因子和乳鐵蛋白、溶菌酶等抗炎因子，可減少大分子物質吸收;同時細胞因子和生長因子還能調控兒童哮喘的進展[17]。

六、展望

兒童身心健康關系人類發(fā)展，積極防控兒童常見病、多發(fā)病已成為當代醫(yī)療發(fā)展的新方向、新趨勢、新挑戰(zhàn)。立足社區(qū)基層醫(yī)療，將“防、治、保、康、宣”有機結合到兒童支氣管哮喘的日常診療工作中，指導患兒及家屬正確認識疾病、消除不良心理因素、規(guī)范就診行為、糾正不良生活習慣、改善生活空氣質量環(huán)境，提倡母乳喂養(yǎng)等，兒童支氣管哮喘的綜合防治將獲益更多。

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