腎移植后糖尿病發病的危險因素及機制△

黃 建 梅

(漳州衛生職業學院 漳州 363000)

移植后糖尿病(post transplantation diabetes mellitus, PTDM)是腎移植后常見的代謝并發癥，與2型糖尿病具有相似的病理生理學特征。本研究通過觀察腎移植后患者的各指標變化對PTDM的影響，探討PTDM發病的危險因素及發病機制，為腎移植后糖尿病預防以及制定移植后個體化方案提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇從2010年1月～2016年10月入住某三甲醫院腎內科的患者，按照納入、排除標準篩選后剩余237例，其中女53例，男184例，平均年齡(37.58±8.96)歲。本臨床試驗項目已通過該醫院倫理委員會報備審批，病人及其親屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1PTDM定義

依據目前我國采用的WHO(1999)提出的糖尿病診斷標準。

1.2.2腎移植后治療方案

(1)免疫抑制劑治療方案：術后采用FK506+嗎替麥考酚酯(驍悉)或FK506+驍悉+潑尼松三聯方案，部分患者聯合環孢素(CSA)。參照《中國腎移植受者免疫抑制治療指南》規范，結合每位患者的自身情況，將血藥濃度維持在治療窗內。

(2)血糖控制方案：血糖高時給予胰島素靜脈滴注，轉出監護病房后如血糖仍不達標，給予口服降糖藥或胰島素皮下注射。

1.3 統計分析

2 結果

2.1 腎移植受者術前與術后ALT變化趨勢與分

手術前兩組患者ALT水平不具有統計學差異(P>0.05)。術后1個月內，兩組患者的ALT水平均呈先升高后降低的趨勢，在術后2周達到最高值，與術前比較差異具有統計學差異(P<0.05)；與N-PTDM組相比，術后3周與4周，PTDM組顯著升高(P<0.05)，兩組術前與術后ALT變化趨勢見圖1 。

圖1 兩組患者術前及術后ALT水平變化情況

2.2 PTDM患者發病危險因素分析

在對患者的一般資料的分析中發現，兩組患者在年齡、血壓(收縮壓)、體重和BMI指標方面均有統計學意義(P<0.05)，其中兩組患者年齡的統計學差異最具有顯著性(P=0.000)，見表1。

Logistic多因素分析，年齡(OR=1.052，P=0.01)、術后4周FPG (OR=2.169，P=0.000)、術后4周ALT水平(OR=0.964，P=0.003)是PTDM發病的重要危險因素(其余納入分析的指標P>0.05)。

2.3 PTDM轉歸

術后97例診斷為PTDM的患者中，其中有57例為早發型PTDM，40例為晚發型PTDM。至研究隨訪終點，仍有64例患者持續存在，剩余33例患者中途FPG轉為正常。術后1周內FPG增高的患者中有46.15%在未來更長的時間內出現了PTDM。

表1 腎移植受者一般資料

3 討論

3.1 肝酶(ALT)變化與PTDM發生的關系

本研究發現在術后3～4周期間， PTDM組的ALT水平顯著增高，但其分布仍然在正常范圍內，均值為(24.84±17.7)。肝臟是胰島素代謝的主要場所，肝細胞受損會影響胰島素的代謝，從而降低肝糖的生成和分解效率[1]。ALT是肝細胞受損及肝功能異常最為敏感的指標，高水平ALT與空腹血糖增高、胰島素抵抗及代謝綜合征密切相關。

3.2 年齡、BMI及收縮壓對移植腎的影響

單因素發現，移植患者的年齡、BMI及收縮壓是PTDM發病的主要危險因素。隨著年齡的不斷增長，普通人群中糖尿病的發病率呈上升趨勢[2]；同時由于老年人的機體功能逐漸減退，手術后的應激承受力較差，因此年齡增高是發生 PTDM 的重要因素。腹部脂肪可以促進肝內FFA的大量增加，增加肝脂肪的儲存，肝脂肪儲存可增加肝糖原細胞和肝胰島素抵抗性，最終造成周圍的胰島素抵抗[3～4]。收縮壓的增高導致PTDM的發生率增加，可能與高血壓引起的腎臟病變有關。由于血壓的增高，受累的腎小動脈血管管壁硬化，彈性減退，血管管腔變窄最終閉塞，這些變化使得腎實質血流減少甚至中斷，腎小管萎縮，最后導致腎功能減退[5]。而腎功能減退出現的水鈉潴留和腎素-血管緊張素-醛固酮系統興奮，又導致血壓增高，兩者相互影響形成惡性循環。我們建議，為了減少PTDM的發生，應告知患者改善生活方式，控制體重、合理膳食，對于有收縮壓偏高癥的老年人應尤其注意。

3.3 PTDM轉歸

本研究發現，并不是所有的術后空腹血糖增高的患者最后都會發展為糖尿病。目前的腎移植手術開展日益廣泛，患者的存活時間也明顯延長，在今后的研究中建議增加樣本量及延長隨訪時間，并且可開展前瞻性研究。