成人梭形細胞橫紋肌肉瘤臨床病理學特征及分析△

任 玥 王 杰

(1.沈陽醫(yī)學院基礎醫(yī)學院解剖教研室 沈陽 110000；2.沈陽醫(yī)學院繼續(xù)教育學院 沈陽 110000)

橫紋肌肉瘤是一種罕見軟組織腫瘤，但在兒童中較為常見。橫紋肌肉瘤占兒童年齡段惡性軟組織腫瘤的4%～8%，其中大多數(shù)起源于泌尿生殖道，主要在膀胱[1]。橫紋肌肉瘤在已知的分類中分為胚胎性橫紋肌肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤及多形性橫紋肌肉瘤。梭形細胞橫紋肌肉瘤原屬于胚胎性橫紋肌肉瘤中的亞型，但是軟組織腫瘤WHO分類中(2013版)將SCRM及硬化性橫紋肌肉瘤單獨提出來合并成一類稱為梭形細胞/硬化性橫紋肌肉瘤[2]。SCRM通常發(fā)生在睪丸旁病變中，在所有的橫紋肌肉瘤中占7%。SCRM最常在兒童和青少年中發(fā)生，通常表現(xiàn)為無痛陰囊腫塊[3]。SCRM在兒童中有良好的預后，然而在成年人群中預后較差[4]。因此，橫紋肌肉瘤的組織學正確分型對治療和預后至關重要。然而，成人中梭形細胞橫紋肌肉瘤相對少見，而且組織學形態(tài)多樣且鑒別診斷復雜，因此本研究回顧性分析2015年1月～2020年1月就診于沈陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院的9例成人梭形細胞橫紋肌肉瘤患者的情況，討論臨床病理特征及診斷標準的同時系統(tǒng)鑒別形態(tài)學相近的多種疾病，并探討成人梭形細胞橫紋肌肉瘤臨床特點及影響預后的因素。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本研究收集沈陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院2015年1月～2020年1月以來梭形細胞橫紋肌肉瘤患者9例，患者均因“發(fā)現(xiàn)背部或頭頸部腫物”入院。患者均否認心臟病、糖尿病肝炎、結核、手術外傷史及藥物食物過敏史。 體格檢查可見背部或頭頸部可觸及一大小約5～10cm腫物，質地較硬，無明顯壓痛，活動度差。組織塊用中性福爾馬林固定，石蠟包埋， 切厚5μm切片，常規(guī)HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，所用desmin、SMA、MyoD1、Myogenin、Ki67等抗體(1∶200，中紀試劑公司)。

1.2 統(tǒng)計學分析

采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析,生存率計算采用Kapla Meier法。各組生存率比較應用Log-Rank檢驗，Cox回歸模型進行預后多因素分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05時表示存在統(tǒng)計學差異。

1.3 大體觀察

腫塊呈灰黃灰褐色，外表面可見皮膚，皮膚面積約為9×2cm，并可見肌肉及脂肪組織。沿腫塊最大面切開可見切面灰白色質地較韌，中間部分可見灰紅色出血灶，似可見壞死。腫塊與周圍組織界限尚清，肉眼觀疑似侵及肌肉組織(圖1)。

圖1 腫塊圖像

2 結果

鏡下形態(tài)：鏡下可見非典型的相對均勻的長梭形至局部鈍圓形腫瘤細胞以不規(guī)則的束狀排列，局部可見旋渦狀排列，向周圍肌組織內浸潤性生長。部分腫瘤細胞核伸長，深染，偶爾可見明顯核仁。核分裂可見，核分裂最活躍的區(qū)域約為20個/10高倍視野(圖2A～C)。腫瘤間質可見玻璃樣變性及少許膠原伴行。腫瘤局部區(qū)域存在壞死，部分區(qū)域少許腫瘤細胞呈橢圓形，具有類似于橫紋母細胞的細胞核和大量嗜酸性粒細胞胞漿，胞漿豐富濃染(圖2D)。免疫組織化學染色顯示腫瘤細胞Desmin和SMA彌漫強陽性(圖2E和F)，MyoD1染色呈陽性(圖2G )。 Ki67指數(shù)約為20%(圖2 H)。其余免疫組化指標檢測結果顯示Myogenin 局灶陽性、s100及廣譜角蛋白CK呈局灶弱陽性，CD99陽性，CD68局灶陽性。

本研究將腫瘤的直徑大小按照≥5cm與<5cm分為兩組，并分析其對生存時間的影響，結果并無顯著的統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其生存函數(shù)分析見圖3A。研究中發(fā)現(xiàn)9例患者中有5例出現(xiàn)淋巴結轉移，4例無淋巴結轉移；按照有無淋巴結轉移將患者分組后發(fā)現(xiàn)淋巴結的轉移情況并不影響生存時間(P<0.05)，生存函數(shù)分析見圖3B。Ki-67蛋白是一種核內抗原，其表達與所有活躍細胞周期階段并隨細胞周期的改變而變化，作為可識別的細胞周期中的核抗原與細胞增殖密切相關。本研究按照Ki-67≥50%與Ki-67<50%將患者分為兩組并研究其生存時間的影響(P<0.05)，生存函數(shù)分析見圖3C。

圖2 梭形細胞癌橫紋肌肉瘤形態(tài)學特征

圖3 不同影響因素對生存時間的影響

3 討論

軟組織肉瘤約占20歲以下患者發(fā)生的惡性腫瘤的7%，在軟組織肉瘤中，橫紋肌肉瘤在青少年中發(fā)病相對常見，但成人中少見[2]。近幾年，橫紋肌肉瘤在不同的發(fā)病部位也有病例報道，如頭頸部區(qū)域的橫紋肌肉瘤的發(fā)病率是每0.041例/10萬[5]。由于梭形細胞/硬化性橫紋肌肉瘤亞型在2013年WHO分類中被重新分為獨立類型，因此關于其臨床過程，組織病理學特征，遺傳改變和預后的相關數(shù)據很少。SCRM亞型好發(fā)于睪丸旁區(qū)域，而且預后相對較差，在睪丸旁區(qū)域年輕梭形細胞橫紋肌肉瘤的年輕患者的5年生存率為95.5%，而非梭形細胞橫紋肌肉瘤的患者為80%[6]。硬化性橫紋肌肉瘤亞型往往好發(fā)于四肢，其次是頭頸部。與所有類型的橫紋肌肉瘤一樣，梭形細胞/硬化性橫紋肌肉瘤表現(xiàn)出男性好發(fā)，在兒童和成人均有此特點，發(fā)病年齡為0.3～79歲[7～8]。

SCRM的鏡下形態(tài)學通常顯示梭形到卵圓形細胞增生，形成長而相交的束狀排列方式。腫瘤細胞內可見小且細長的核，細胞核內偶可見小的核仁，胞漿粉染且豐富，間質內可見透明化基質。硬化性橫紋肌肉瘤中當硬化明顯時，細胞可被壓縮成繩索狀或微泡結構，并表現(xiàn)出假血管樣的生長模式。形態(tài)學中橫紋肌母細胞是重要的診斷線索，也是特征性的診斷標準。橫紋肌母細胞形態(tài)較多樣，可包括帶有橫紋的“帶狀細胞”，也可以表現(xiàn)為神經節(jié)細胞樣橫紋肌母細胞，胞漿呈顆粒狀、嗜酸性的細胞質、細胞核偏心等特征。免疫組織化學染色顯示梭形細胞橫紋肌肉瘤與硬化性橫紋肌肉瘤稍有不同，梭形細胞橫紋肌肉瘤多表現(xiàn)為Desmin、Myogenin、MSA和SMA具有明顯特征性陽性。有文獻報道硬化性橫紋肌肉瘤內常常MyoD1更加敏感，因此表現(xiàn)為MyoD1彌漫強陽性，而Myogenin和Desmin灶狀陽性，少數(shù)情況下可表現(xiàn)為S-100和CK的弱陽性。在已發(fā)表的病例中，很少表達MDM2、Bcl-2、p53和CD56。

鑒于本例患者為中年人，腫瘤生長于背部，因此梭形細胞橫紋肌肉瘤需與其他形態(tài)學上似梭形細胞的腫瘤相鑒別。鑒別診斷包括滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、梭形細胞癌、梭形細胞黑素瘤、纖維肉瘤、惡性周圍神經鞘瘤和孤立性纖維性腫瘤等。當存在廣泛的硬化時，也可以考慮骨肉瘤和軟骨肉瘤。免疫組織化學在梭形細胞/硬化性橫紋肌肉瘤與其他惡性腫瘤鑒別診斷上起到關鍵作用，主要的鑒別診斷：(1)纖維肉瘤成人型或是先天性：此類型腫瘤好發(fā)于四肢端，腫瘤細胞以長梭形為主，成交叉魚骨狀排列，纖維肉瘤的診斷是一種排除性診斷，在排除其他腫瘤如滑膜肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、惡性外周神經鞘瘤、平滑肌肉瘤等梭形細胞腫瘤后才慎重診斷。(2) 孤立性纖維性腫瘤：此類型腫瘤典型的形態(tài)學表現(xiàn)為梭形腫瘤細胞呈束狀排列，腫瘤細胞可呈現(xiàn)出魚骨狀，席紋狀及血管外皮瘤樣排列并可見經典的細胞密集區(qū)域疏松區(qū)，在疏松區(qū)間質內可見膠原束排列。間質可見黏液樣變性，免疫組化特征性表達STAT6、Bcl-2、CD99等指標，并不表達肌源性標志物。(3)纖維肉瘤型隆突性皮膚纖維肉瘤：此腫瘤在隆突性皮膚纖維肉瘤的基礎上如出現(xiàn)纖維肉瘤的區(qū)域超過50%可以診斷纖維肉瘤型隆突性皮膚纖維肉瘤，核分裂象一般大于20個/10高倍視野，免疫組化主要表現(xiàn)為CD34和Vimentin 彌漫強陽，但是Desmin、S-100和CK陰性；當伴有肌樣分化時可以表達SMA等肌源性標志物。(4)惡性纖維組織細胞瘤：惡性纖維組織細胞瘤形態(tài)學上更多表現(xiàn)出瘤巨細胞，間質內可見泡沫樣組織細胞，部分區(qū)域內也可出現(xiàn)梭形細胞呈魚骨樣排列。(5)侵襲性纖維瘤病： 主要發(fā)生于肌肉筋膜或腱膜，最常見于青年人。腫瘤細胞短梭形，呈魚骨樣排列，異型性較小，核分裂象偶見，腫瘤組織呈侵襲性浸潤周圍組織，免疫組化方面可以特異性地核表達β-catenin。另外惡性外周神經鞘瘤主要免疫組化上可以表現(xiàn)神經來源的標志物，去分化脂肪肉瘤有時也可以表現(xiàn)為梭形細胞束狀排列，表達脂肪來源的免疫組化指標，惡性黑色素瘤顯示黑素細胞標記陽性。

大多數(shù)梭形細胞/硬化性橫紋肌肉瘤均采用手術切除的方式配合化學療法和放射療法治療。化療藥物通常有放線菌素D、阿霉素、異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺及長春新堿等[7]。在治療方面盡管各種治療技術均在提高治療水平，但梭形細胞/硬化性橫紋肌肉瘤的預后仍然很差，當患者出現(xiàn)腫瘤直徑>5cm，有淋巴結轉移或是Ki-67增殖指數(shù)>50%時生存時間會明顯降低。

目前報道的成人梭形細胞/硬化性橫紋肌肉瘤病例數(shù)仍然較少，其臨床特點、生物學行為、病理形態(tài)學特征及分子遺傳學特點均未見明確報道，在病理臨床工作中仍然需要大樣本病例進行探討以進一步加深對該腫瘤的認識，為指導臨床工作提供新的線索。