心電圖aVR導聯ST段改變對急性心肌梗死患者預后的評估作用

李 曉 燕

(河南省直第三人民醫院功能科 鄭州 450002)

急性心肌梗死是因各因素作用下，致冠狀動脈管腔狹窄或閉塞，引起心肌細胞急性缺血缺氧、壞死[1]。急性心肌梗死診斷以心電圖為主，可對患者行無創性檢查，判斷并評估心肌壞死程度、范圍，但對心電圖aVR導聯在急性心肌梗死中的應用價值卻缺乏臨床研究，而且有資料[2]顯示，急性心肌梗死病變血管不同，兩者預后也不同。自心電圖aVR導聯應用，根據ST段改變預測梗死范圍及程度，對判定患者預后有重要意義。筆者現通過此研究，在心電圖監測急性心肌梗死時，按照aVR導聯ST段改變程度，評估預后，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省直第三人民醫院心血管內科在2014年12月～2017年12月收治的100例急性心肌梗死患者，按照ST段改變形式分為3組：抬高組40例，男24例，女16例；年齡35～70歲，平均年齡(54.26±5.19)歲；發病時間30min～12h，平均(6.29±1.48)h。壓低組25例，男16例，女9例；年齡35～72歲，平均年齡(55.01±5.24)歲；發病時間30min～12h，平均(6.40±1.49)h。無偏移組35組，男21例，女14例；年齡35～71歲，平均年齡(54.67±5.28)歲；發病時間30min～12h，平均(6.34±1.42)h。3組基線資料無差異(P>0.05)，可進行比較。

1.2 選取及剔除標準

選取標準：(1)患者符合《急性心肌梗死中西醫結合診療指南》[3]中相關標準；(2)患者入院前未接受其他治療；(3)入組時自愿參加心電圖監測，對研究相關標準、制度、目的及方法知情，簽署了同意書。

剔除標準：(1)合并預激綜合征、心室起搏電圖等其他心臟器質性病變者以及先天性心臟疾病；(2)伴肝腎等臟器嚴重損害者。

1.3 方法

1.3.1心電圖監測

飛利浦 TC70型12導聯心電圖監測儀監測，走紙速度：25mm/s，電壓：10mm/mV。ST段測量基點為QRS波群起點，之前TP段為基線，將J點后80ms作為測量點，連續測量5個波形，取平均值作為改變值。ST段抬高：ST段抬高≥0.05mV；ST段抬高<0.05mV，伴T波對稱倒置；ST段等電位線，伴T波對稱性倒置，病理性Q波形成時間≥30ms。ST段壓低：任何導聯ST段壓低≥0.1mV。ST段無變化：ST段抬高≥0.5mm，ST段壓低≥0.5mm。

1.3.2治療方法

3組對象在入院后，進行初步診斷、明確病情后，第一時間進行經皮冠狀動脈介入術治療，記錄冠狀動脈狹窄及冠狀動脈分支狹窄程度及數量，術后行阿司匹林、氯吡格雷等抑制血小板聚集藥物及抗凝藥物治療。

1.4 觀察指標

(1)記錄兩組冠脈三支病變發生情況；(2)統計圍術期心力衰竭、再發心肌梗死、惡性心律失常；(3)隨訪1年，記錄院外1年死亡率；(4)心血管危險程度：采用全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)風險[4]評分評價，分為低危、中危、高危等級，分別對應<108分、109～140分以及>140分。

1.5 統計學方法

采取SPSS20.0統計學軟件檢驗數據。計量資料采取t檢驗；計數資料采取χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冠脈三支病變發生率

抬高組三支病變發生率52.50%(21/40)，壓低組三支病變發生率48.00%(12/25)，無偏移組三支病變發生率8.57%(3/35)，抬高組、壓低組三支病變發生率均高于無偏移組，有統計學意義(χ2=14.597，10.080，P=0.000，0.001)；抬高組、壓低組比較無差異(χ2=0.010，P=0.922)。

2.2 心血管不良事件

抬高組、壓低組心血管不良事件發生率高于無偏移組，有統計學意義(P<0.05)；抬高組、壓低組比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 3組心血管不良事件發生率比較[n(%)]

2.3 院外死亡率

隨訪1年，抬高組院外死亡率22.50%(9/40)，壓低組院外死亡率24.00%(6/25)，無偏倚組院外死亡率2.86%(1/35)，抬高組、壓低組院外死亡率高于無偏移組，有統計學意義(χ2=4.649，4.441，P=0.035，0.031)；抬高組、壓低組比較無差異(χ2=0.027，P=0.871)。

2.4 心血管危險程度

抬高組、壓低組GRACE評分均高于無偏移組，有統計學意義(P<0.05)；抬高組、壓低組比較無差異(P>0.05)，見表2。

表2 3組心血管危險程度GRACE評分比較(分)

3 討論

目前我國急性心肌梗死發生率、致殘率及病死率呈逐年上升趨勢，在天津市15年急性心肌梗死發病率變化趨勢分析[5]中，45歲以下人群急性心肌梗死發生率呈逐年上升趨勢，以年輕男性、農村人群為主。隨著醫療技術發展，PCI等技術的廣泛開展，明顯提高了急性心肌梗死的救治成功率，院內死亡率下降，但仍存在較高各種心血管事件風險性，極易出現心律失常、心力衰竭、再發性心肌梗死、心力衰竭等，出院后心血管危險程度高，預后差。

心電圖是檢測心臟疾病的常用方法，操作簡單，無創傷，安全可靠，具有較高的診斷價值。尤其是對急性心肌梗死的診斷，心電圖診斷價值有大量臨床實踐加以證實，但在診斷病變血管時，心電圖aVR導聯多被忽略，應用范圍受限。而隨著aVR導聯在心肌梗死診斷應用后，可根據ST段改變，確定患者預后，并成為病情改變的預測因子，受到診斷醫師的重點關注[6]。通常急性心肌梗死發病時間不同，ST段改變也不同，按照時間順序則會出現T波高尖、ST段抬高、異常Q波等病理性改變，以ST段抬高為主要表現形式。其原因為大間隔支近側的前降支或左主干急性閉塞，使室間隔基底部透壁缺血，致ST段提高；或部分冠脈左回旋支、室間隔穿支阻塞，使ST段抬高[7]。ST段下移大多數發生在大后壁，多見右冠狀動脈及左冠狀動脈回旋支病變，反映了左心室心尖部受損。而左支動脈及分支急性閉塞，會增加左心室心肌缺血壞死范圍，加重壞死程度，使左室射血分數降低，左室短軸縮短率下降，致血液流變學異常，進而增加心血管危險程度[8]。

本組研究發現，抬高組三支病變發生率52.50%、壓低組三支病變發生率48.00%均高于無偏移組的8.57%，抬高組、壓低組心血管不良事件發生率40.00%、40.00%高于無偏移組的8.57%，有統計學意義。結果發現ST段無偏移患者有著較高的安全性，冠狀動脈三支血管病變程度較低，使心肌梗死、心律失常等不良事件發生率明顯下降，ST段抬高及ST段壓低具較高的心血管不良事件發生風險，預后不良。其原因為ST段抬高或壓低，伴嚴重的冠脈病變，提示可能存在嚴重的左主干病變或左回旋支病變及嚴重的多支病變等。且抬高組、壓低組1年院外死亡率及GRACE評分均高于無偏移組，有統計學意義，抬高組與壓低組各指標比較無差異。故此通過心電圖aVR導聯ST段改變，根據ST段改變程度，可基本判定急性心肌梗死患者冠脈嚴重程度及預后質量，使患者得到及時有效的干預措施。

綜上所述，心電圖aVR導聯ST段改變對急性心肌梗死患者預后評估起到一定的指導作用，對ST段抬高患者及ST段壓低提示患者伴嚴重的冠脈病變及多支冠脈病變，容易出現心血管不良事件，預后差，臨床應高度重視，積極采取干預措施，降低死亡率，改善患者預后。