基于持續質量改進的疼痛管理對下肢骨折患者鍛煉依從性及疼痛程度的影響

何 海 新

(河南科技大學第一附屬醫院新區醫院 洛陽 471000)

下肢骨折包括股骨頸骨折、股骨干骨折、踝部骨折、足部骨折等，其復位要求高，固定時間長，為幫助患者恢復肢體長度、消除畸形、保持良好力線，需給予長期護理，促進患者康復[1～2]。臨床護理工作中發現，骨折處腫脹疼痛對患者恢復影響較大，不利于康復鍛煉進行，影響預后效果，而常規的疼痛管理方法干預效果并不理想[3～4]。近年來，疼痛管理的持續質量改進在臨床工作中得到應用，并在癌痛患者的疼痛干預中取得良好效果，但在下肢骨折疼痛管理中研究報道較少。基于此，本研究旨在探討基于持續質量改進的疼痛管理在下肢骨折患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月～2019年12月在我院接受治療的90例下肢骨折患者，將其根據隨機數字表法分為對照組和觀察組各45例。對照組中男24例，女21例；年齡22～59歲，平均(38.85±8.84)歲；骨折類型：骨干骨折26例，關節內骨折19例；致傷原因：高處墜落傷20例，交通傷21例，其他原因4例。觀察組男23例，女22例；年齡21～58歲，平均(39.22±8.57)歲；骨折類型：骨干骨折25例，關節內骨折20例；致傷原因：高處墜落傷20例，交通傷22例，其他原因3例。統計學比較兩組一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：(1)經X線檢查確診為下肢骨折；(2)骨折時間未超過5d；(3)溝通、認知能力良好；(4)小學以上學歷或可獨立填寫調查問卷；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)精神障礙者；(2)神經損傷者；(3)胸腹部創傷者；(4)合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1對照組

常規疼痛管理：(1)一般性干預：引導患者進行基礎檢查，指導患者用藥、飲食，監測體溫、神志、呼吸、尿量等，給予康復指導。(2)非藥物性疼痛干預：觀察腫脹情況，抬高患肢，使其高于心臟部位，并密切觀察皮膚溫度、顏色變化，若溫度降低、顏色加深，需解除外固定，必要時給予減壓，視情況可給予冷敷。(3)藥物鎮痛：遵醫囑給予止痛藥物。

1.3.2觀察組

基于持續質量改進的疼痛管理，方法如下：(1)啟動準備：組建疼痛管理工作小組，建立持續質量改進機制，給予個性化止痛干預，加強疼痛追蹤評估，選擇恰當的功能鍛煉開始時機。(2)準備工作：選擇較為方便使用的疼痛評估工具：視覺模擬評分法(VAS評分)[5]，要求根據疼痛分級情況進行疼痛干預，護理人員給予持續評估，不斷優化疼痛管理措施。(3)具體實施：①加強患者疼痛表述教育，引導患者盡可能準確表述疼痛部位、疼痛類型(刺痛、悶痛、鈍痛、脹痛、撕裂痛等)、疼痛程度、疼痛持續時間、疼痛頻率；②術前給予非甾體類抗炎藥物，術中配合麻醉師進行麻醉；③根據VAS評分實施分級疼痛干預：VAS評分≤3分，疼痛持續時間>30min者，每日遵醫囑給予非甾體類抗炎藥物，并配合心理疏導及音樂療法；VAS評分4～7分者，在口服非甾體類抗炎藥物的基礎上，肌注弱阿片類藥物；VAS評分>7分者，給予口服非甾體類抗炎藥物與肌注強阿片類藥物干預。(4)護理人員需在患者肌注藥物30min或口服藥物1h后給予追蹤評估，并每日定時給予疼痛評估，及時將評估結果與醫生溝通，調整疼痛干預措施。(5)按上述方法給予疼痛管理持續質量改進，直至患者VAS評分≤4分，疼痛頻率≤3次/d，平均單次疼痛時間≤20min，鎮痛藥物使用≤3次/d，而后展開功能鍛煉。(6)直腿抬高鍛煉：10～20次/組，5s/次，10組/d；關節部位活動度鍛煉：膝關節從45°開始，踝關節使用功能鍛煉帶進行輔助。鍛煉中觀察患者耐受情況及疼痛情況，及時調整活動量及活動強度，在無明顯不適的情況下，酌情增加活動時間及強度。兩組均干預至患者出院。

1.4 觀察指標

(1)比較兩組術后6h、24h、48h及72h時疼痛評分，VAS評分方法：以0分為無痛感，10分為劇烈痛感，指導患者在0～10分之間進行自我評價。(2)比較兩組鍛煉依從性，在患者出院前，依據我院自制的功能鍛煉執行表進行評估，該表Cronbach'sα系數為0.853，重測效度為0.847，評估等級分為優、良、可、差共4級。優：患者主動進行鍛煉，并可完成鍛煉計劃；良：經提醒進行鍛煉，基本完成鍛煉計劃；可：督促下開始鍛煉，鍛煉計劃完成70%以上；差：督促下仍未進行功能鍛煉，或鍛煉態度較差，鍛煉計劃完成未超過70%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 疼痛程度

兩組術后6h疼痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后24h、48h及72h時疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組疼痛程度比較分)

2.2 鍛煉依從性

觀察組鍛煉依從性優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組鍛煉依從性對比[n(%)]

3 討論

下肢骨折通常需給予手術復位，但復位后疼痛感強烈，影響患者治療積極性，不利于早期功能鍛煉的開展，影響患者恢復[6～7]。常規下肢骨折的疼痛護理，多分為非藥物性干預及藥物干預兩種，非藥物性干預在痛感較為劇烈時僅能作為輔助止痛手段，而藥物干預雖效果顯著，但若使用不當，可能產生副作用，不利于骨折恢復[8～9]。因此，需尋找一種更為有效的疼痛干預措施對下肢骨折患者尤為重要。

基于持續質量改進的疼痛管理是指在基礎疼痛管理方案上，通過追蹤評估等方式，獲知階段性護理進展或效果，并根據評估結果不斷改進護理措施的一種管理模式[10]。本研究結果顯示，觀察組術后24h、48h及72h時疼痛評分低于對照組，鍛煉依從性優于對照組，表明基于持續質量改進的疼痛管理可有效緩解下肢骨折患者疼痛程度，提升其功能鍛煉依從性。分析其原因為，基于持續質量改進的疼痛管理建立持續質量改進機制，選擇VAS評分作為疼痛評估工具，并根據疼痛分級情況進行疼痛干預。通過術前加強患者疼痛表述教育，引導患者盡可能準確表述疼痛情況，便于制定疼痛措施；術前、術中給予止痛藥與麻醉藥干預，最大程度減輕患者手術疼痛程度；術后通過VAS評分實施分級疼痛干預，盡可能通過最小強度的止痛藥物達到有效止痛效果。通過質量追蹤改進，及時掌握患者止痛藥物服用效果，便于醫生及時調整，不斷優化疼痛管理措施。通過效果評定，選擇適合的功能鍛煉時機，降低恢復不當或疼痛等因素對患者鍛煉依從性的影響，并通過科學的鍛煉方案及追蹤觀察，掌握患者耐受情況及疼痛情況，及時調整活動量及活動強度，提升患者功能鍛煉依從性。

綜上所述，基于持續質量改進的疼痛管理可有效緩解下肢骨折患者疼痛程度，提升功能鍛煉依從性。