14例新型冠狀病毒肺炎患者臨床轉歸與胸部CT動態變化觀察

黃瑞濱，蘇樹燕，莊儒耀，劉 源，周小輝

(汕頭大學醫學院第一附屬醫院 1.放射科，2.感染科，廣東 汕頭 515041)

自2019年12月起在全球廣泛流行的新型冠狀病毒肺炎嚴重威脅了人類健康，給全球社會和經濟帶來了沉重的負擔和嚴峻的挑戰[1]。2020年2月11 日，世界衛生組織(WHO)將其正式命名為2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)，并被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[2]。本研究探討14 例輸入性COVID-19 患者的臨床轉歸與治療前后胸部CT影像的動態變化，旨在了解該病的轉歸和胸部CT動態變化對檢測和診治的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析汕頭大學醫學院第一附屬醫院2020 年 1 月 22 日至 2020 年 4 月 2 日收治的 14 例輸入性COVID-19 患者的臨床及胸部CT 資料。其中男性6例，女性8例，年齡16～51歲，年齡中位數為32歲。入院首診時輕型3例，普通型11例。所有患者均否認伴發基礎疾病。所有病例符合國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》診斷標準[3]。根據疾病嚴重程度，臨床分型如下。(1)輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現；(2)普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現；(3)重型：符合下列任何一條，①呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；②靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(4)危重型：符合以下情況之一，①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現休克；③合并其他器官功能衰竭需要ICU 監護治療。本研究經汕頭大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會審核批準(第2020-006號)。

1.2 治療方案

所有患者入院后均嚴格參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》執行隔離治療[3]。均予對癥、加強心理疏導及抗病毒(重組人α-干擾素300 萬單位/次，霧化，2 次/d；克力芝2片/次，2 次/d；連花清瘟膠囊 6 g/次，3 次/d)為基礎的治療方案。

1.3 CT檢查方法

14 例 COVID-19 患者均進行 2 次以上的 CT 檢查，首次CT 檢查時間為入院后1～2 d，第2 次CT檢查時間為入院后3～8 d，末次CT 檢查時間為出院前 1～2 d(間隔首次檢查時間為 12～48 d)。CT 檢查采用德國西門子SOMATOM Definition AS+螺旋CT機掃描。患者采用仰臥位，頭先進，屏氣方式進行掃描。掃描范圍為胸廓入口至肺底。掃描參數：管電壓120 kV，自動管電流，矩陣512×512，掃描層厚5 mm，重建層厚1.0 mm，重建層間距0.8 mm。肺窗W=1500 HU，L=-600 HU；縱隔窗W=350 HU，L=40 HU。

1.4 CT閱片方法

由2 名高年資放射科醫師采用盲法對患者的CT圖像進行閱片，意見不一致時經共同協商得出一致的結論。評估內容包括，(1)病變部位：主要部位分為外周、中央，其中位于肺外1/3部定義為外周，肺內2/3 部為中央，或二者兼有[4]；(2)病變分布：單側肺、雙肺；(3)病灶特征及數目：純磨玻璃影、實變影、混合磨玻璃影；(4)肺外表現：淋巴結腫大(淋巴結短徑≥10 mm)、胸腔積液；(5)其他改變：纖維條索影、網格影及胸膜下線。對比以抗病毒為主的治療前后CT變化。

2 結果

2.1 COVID-19患者臨床特征和實驗室檢查

所有患者均有武漢旅居史或與新型冠狀病毒感染者密切接觸史。14 例輸入性COVID-19 患者臨床特征和入院當天實驗室檢查結果見表1。

表1 14例輸入性COVID-19患者臨床特征及實驗室檢查結果

2.2 首次胸部CT表現

3 例首診COVID-19 輕型患者首次胸部CT 表現為陰性，11 例首診COVID-19 普通型患者首次胸部 CT 共檢測到 150 個純磨玻璃影(圖1A)、26 個混合磨玻璃影(圖1B)及3個實變影病灶(圖1C)，其中僅表現混合磨玻璃影1 例，僅表現純磨玻璃影的3例，表現為純或混合磨玻璃影的5例，表現為純、混合磨玻璃影及實變影2 例。僅肺野中央受累1例，僅肺野外周受累3例，肺野中央及外周均受累7例。單側肺受累4例，雙側肺受累7例。14例患者均無胸腔積液及縱隔淋巴結增大。

圖1 COVID-19患者首次胸部CT表現

2.3 胸部CT動態變化與臨床病情轉歸

3 例首診輕型患者(病例 10～12)住院期間 3 次CT 檢查均為陰性。3 例患者入院時無或僅有輕微咳嗽或低熱，經治療后臨床表現消失。

1 例首診普通型患者(病例5)以腹瀉起病，首次胸部CT表現為純磨玻璃影，第2次胸部CT示左肺下葉背段及外基底段新增純磨玻璃影，但患者臨床癥狀無進展，末次CT復查所有病灶基本吸收(圖2)，提示胸部CT影像局部進展與臨床癥狀變化不一致。

圖2 1例首診普通型患者(病例5)3次胸部CT表現

7 例首診普通型患者(病例 1～4、6、13～14)入院治療后胸部CT動態復查顯示肺內病灶逐漸變淡直至明顯或完全吸收(圖3)。所有患者臨床癥狀也同步好轉，胸部CT 影像變化與臨床癥狀變化一致。

3 例首診普通型患者(病例7～9)入院后均有低、中熱伴輕微咳嗽。首次胸部CT均示雙肺多發磨玻璃影及實變影，第2 次胸部CT 復查示病灶較前明顯進展，臨床癥狀也快速加重，3例患者臨床分型轉變為重型。遂予調整治療方案，其中2 例患者(病例7～8)臨床癥狀逐漸改善，末次復查CT示病灶較前明顯吸收伴少許纖維條索及胸膜下線影(圖4)，臨床分型由重型轉為普通型；另1 例患者(病例9)病情繼續進展，出現急性呼吸窘迫綜合征，臨床分型進展為危重型。經多學科討論后再予調整治療方案，患者病情逐漸好轉，末次復查CT示雙肺磨玻璃影和實變影較前明顯吸收，殘留明顯纖維條索及網格影伴多發牽拉支氣管擴張(圖5)，其臨床分型也隨之逐步轉變為普通型。14 例患者住院期間胸部CT動態變化及臨床轉歸變化見表2。

圖3 1例首診普通型患者(病例4)3次胸部CT表現

圖4 1例首診普通型患者(病例8)3次胸部CT表現

圖5 1例首診普通型患者(病例9)4次胸部CT表現

2.4 臨床轉歸

以入院至末次CT檢查時長作為評估轉歸情況的時間節點。14 例患者痊愈出院，住院時間10～54 d，中位數14 d。返回當地醫院繼續隔離14 d。

3 討論

本組患者首診時臨床癥狀均較輕，主要表現為中低熱和干咳，發熱僅占35.7%，這與本組研究對象為青中年且無基礎疾病有關[5]。值得注意的是，本研究中有1 例患者以腹瀉起病，這可能是COVID-19 可損害機體多個器官[6]。血常規主要表現為病毒感染的血象特征，與文獻報道相一致[7-8]。本組患者有6 例首診時伴有肝功能異常，可能與病毒感染后引起細胞因子風暴綜合征或病毒直接感染肝細胞有關[9]。

表2 14例患者住院期間胸部CT動態變化及臨床轉歸變化 (個)

本組病例首次CT主要表現為雙肺下葉外周分布的多發斑片狀磨玻璃影?？赡艿脑蚴侵虏〔《绢w粒小，經氣道吸入后，主要侵犯細支氣管，引起細支氣管炎及周圍炎，并朝遠端蔓延侵犯肺小葉內間質，因而在影像學形成小葉核心及胸膜下分布斑片、球形磨玻璃影[10-13]。本研究中3例輕型患者住院期間3 次CT 檢查均陰性表現，這與李小虎等[14]報道不一致，可能與不同樣本量差異、病例個體免疫狀態差異有關。首診為輕型的患者仍有轉變為普通型、甚至重型的可能，對于輕型患者亦有必要行CT早期篩查及動態復查評估。

11例首診普通型患者依據CT的動態變化與臨床癥狀變化是否一致分為兩種類型。一種類型CT動態變化與臨床癥狀變化一致，本組有10例屬于該類型。其中3 例患者肺內病灶短期內快速進展，患者臨床癥狀也隨之加重，而且CT表現均早于臨床癥狀的進展，這提示短期內病變密度及范圍快速進展者，是病情加重或復雜化的信號，需引起臨床醫師密切關注[15]。因此《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[16]將“肺部影像學顯示24～48 h 內病灶明顯進展>50%者”按重型管理。另外7 例CT 病變呈持續好轉，提示預后良好，考慮與積極有效治療及機體處于較好免疫狀態有關[7-8，10，15]。另一種為CT動態變化與臨床癥狀變化不一致，本組僅1 例。該患者胸部CT 顯示部分病灶好轉，并出現新的病灶，但其臨床癥狀反而改善，后續復查顯示病變持續好轉。這可能與臨床癥狀改變與病灶吸收程度并不完全同步、治療時機、治療力度或年齡等因素有關[15]，也有可能是部分肺區域炎癥反應滯后所致[10]。

本研究存在以下局限性：樣本量較少；患者住院全程CT復查時間間隔、頻次不完全一致，這對病情演變觀察有一定偏移；缺乏隨訪復查資料。

綜上所述，輸入性COVID-19 患者的胸部CT主要表現為分布于肺野外周的磨玻璃影。胸部CT在COVID-19 的早期檢測、診斷、評估臨床轉歸中具有重要作用。