本體感覺訓練對慢性踝關節不穩患者運動功能的影響

江迪錦 廖志平

摘要：目的 ?探討本體感覺訓練對于慢性踝關節不穩患者運動功能的影響。方法 ?選取2016年1月～2020年4月在浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院康復科門診及住院的慢性踝關節不穩患者60例，按隨機數字表法分為試驗組與對照組，每組30例。對照組予以常規康復訓練;試驗組在對照組基礎上增加踝關節本體感覺訓練。比較兩組治療前與治療后的4周腓腸肌表面肌電圖（sEMG）平均肌電值（AEMG）、美國足踝外科協會（AOFAS）踝一后足評分、Berg平衡量表評分。結果 ?治療后，兩組腓腸肌AEMG值、踝關節AOFAS評分和Berg平衡量表評分均較治療前改善，差異有統計學意義（P<0.05），且試驗組治療后的腓腸肌AEMG值、踝關節AOFAS評分和Berg平衡量表評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 ?本體感覺訓練能有效改善踝關節的運動功能，有效提高踝關節穩定性和患肢的平衡功能。

關鍵詞：本體感覺;踝關節;表面肌電圖

中圖分類號：R684 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.028

文章編號：1006-1959（2020）17-0098-03

Abstract：Objective ?To explore the effect of proprioception training on the motor function of patients with chronic ankle instability.Methods ?From January 2016 to April 2020， 60 patients with chronic ankle instability in the outpatient and inpatient department of the Rehabilitation of SIR Run Run Shaw Hospital of Zhejiang University School of Medicine were selected. They were divided into the experimental group and the control group according to a random number table 30 cases. The control group received routine rehabilitation training; the experimental group added ankle proprioception training on the basis of the control group. ?The mean electromyography （AEMG），（sEMG） of gastrocnemius muscle surface before and 4 weeks after treatment were compared，American Society of Foot and Ankle Surgery （AOFAS） Ankle-Hindfoot Score， Berg Balance Scale score.Results ?After treatment， the gastrocnemius AEMG value， ankle joint AOFAS score and Berg balance scale score of the two groups were improved compared with before treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）， and the gastrocnemius AEMG value and ankle joint AOFAS score of the test group after treatment And Berg balance scale scores were better than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ?Proprioception training can effectively improve the motion function of the ankle joint， and effectively improve the stability of the ankle joint and the balance function of the affected limb.

Key words：Proprioception;Ankle joint;Surface electromyography

慢性踝關節不穩（chronic ankle instability，CAI）為臨床常見病，多發病[1]，在籃球、排球等運動中較常見[2]，其中40%外踝扭傷患者會逐漸演變成慢性踝關節不穩[3]。臨床表現為疼痛、腫脹、虛弱、不穩定的感覺及生活質量降低，除殘留癥狀外，還經常發生再損傷等[4]，而踝關節作為人體步行轉移等運動的重要承重關節，其穩定性是人體完成此類活動的重要保障，而慢性踝關節不穩患者其踝周肌群肌力減弱，而本體感覺的減退將進一步影響患者的運動功能[5]，因此踝關節的康復治療對于提高患者的運動功能及預防跌倒具有重要意義[6]。本研究探討本體感覺訓練對慢性踝關節不穩患者的運動功能的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?本研究選取2016年1月～2020年4月在浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院康復科門診及住院的慢性踝關節不穩患者60例，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，兩組性別、年齡、身高、體重、BMI、病程比較，無統計學差異（P>0.05），見表1。本研究經醫院倫理會批準，倫理編號為：科研2019334532。患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 ?納入標準[7]：①至少有1次踝關節扭傷病史，并且最初扭傷是研究發生前1年以上，合并外側韌帶損傷致無法承重或者需要拄拐;②踝關節未骨折;③患側腳重復性多次扭傷，踝關節不穩定的感覺或存在無力感;④受傷腳踝未接受過康復治療;⑤沒有明顯的結構上的不穩定;⑥MMSE≥24分，能夠配合試驗。排除標準：①合并踝關節韌帶Ⅱ°及以上損傷者;②前庭、小腦等其他病變影響平衡功能、本體感覺障礙;③合并嚴重心腦血管等臟器病變;④多發性骨折，病理骨折、神經損傷。

1.3方法 ?對照組給予消除腫脹、緩解疼痛藥物治療，常規綜合康復治療。實驗組在常規治療的基礎上增加本體感覺強化訓練。

1.3.1常規康復治療 ?①踝關節活動度訓練，活動前予以蠟療20 min/次，利用其溫熱作用、松解粘連，軟化瘢痕。后根據踝關節功能障礙的情況選擇性的運用手法進行分離牽拉、旋轉、滾動等手法，緩解關節疼痛、僵硬情況。蠟療及手法治療2次/d，20 min/次，6 d/周;②肌力訓練：根據患者病程情況對患側踝關節進行踝關節周圍肌群肌力訓練，包括脛骨前肌、腓腸肌、脛骨后肌等，根據肌力情況進行等長收縮訓練、踝關節徒手抗阻訓練及利用彈力帶進行漸進性抗阻訓練，20 min/次，2次/d，6 d/周;③超聲波治療儀，利用其機械作用，松解粘連和軟化瘢痕及緩解疼痛，20 min/次，2次/d，6 d/周;

1.3.2本體感覺強化訓練 ?①采用章和電氣公司生產的動態平衡儀（BioFlex-FP）姿勢控制評估與訓練系統的動態平衡評定模塊。患者雙上肢放置于扶手上，雙足對稱性站立在中心軸上，內側緣相距10 cm，同時雙側足弓置于足底感應軸上。囑患者根據受試者屏幕提供的理想軌跡進行運動：前后直線、左右直線以及圓圈運動等。通過足部控制平衡板完成動作，直線運動15 s，圓圈運動30 s，20 min/次，1 次/d， ? 6 d/周;②平衡板訓練，雙足分開站立在平衡板上，要求下肢髖膝踝關節呈一條直線，進行重心前后、左右擺動訓練，主要依靠踝關節控制保持身體平衡，先睜眼后閉眼練習，20 min/次，1 次/d，6 d/周。

1.4觀察指標 ?比較評估兩組治療前后腓腸肌表面肌電圖（surface electromyography，sEMG） 平均肌電值（average EMG，AEMG），美國足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評分量表，Berg平衡量表評分。

1.4.1 sEMG評估 ?采用紹興市聯合醫療器械有限公司生產的表面肌電分析反饋儀UMI-SE-I型記錄受試者試驗過程中的sEMG信號。測試前受試者的局部皮膚經酒精脫脂等處理（減少皮膚與電極間的抗阻）后安置電極。電極統一采用Ag/Agcl電極，導電區直徑10 mm，記錄電極放置在腓腸肌肌腹處，沿肌纖維走行，兩記錄電極間距為2 cm，參考電極置于脛骨上，sEMG信號進行帶通濾過器（15～1000 Hz）濾過，全波整流，采樣頻率3000 Hz，共模抑制比>110 dB，增益1000，噪聲<1 μv，A/D轉換12Bit，通道數2。測試動作為受試者仰臥于評估床上，囑患者踝關節跖屈作最大等長收縮。每次動作持續5 s，提取中間3 s數據進行信號頻譜分析，指標為AEMG值，其變化主要反映肌肉活動時運動單位激活的數量、參與活動的運動單位類型以及其同步化程度與不同肌肉負荷強度條件下的中樞控制功能相關，在一定程度上反映肌力的大小[8]。

1.4.2 AOFAS評分 ?該量表包括疼痛程度、踝關節功能、力線3個方面，滿分為100分，得分越高則踝關節功能越好。

1.4.3 Berg平衡量表評分 ?包括坐到站、無支撐站立、無支撐坐位、站到坐、轉移、閉目站立、并腳站立、站立位上肢前伸、彎腰拾物、轉身向后看、原地轉圈、雙腳交替蹬踏、前后腳直線站立和單腿站立共14項動作，每項評分為0～4分，其中第2、3、6、7、13、14項（共6項）測試為反映靜態平衡功能，余下8項測試反映動態平衡功能，總分56分。評分越高，平衡功能越好。

1.5統計學分析 ?采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料使用（x±s）表示，兩組內、組間比較采用t檢驗，多組間采用方差分析，計數資料使用（n）表示，采用？字2檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2結果

經過4周的治療，兩組患側腓腸肌AEMG值、AOFAS及Berg評分均有提高，差異有統計學意義（P<0.05）;治療前兩組各項指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組各項指標均較治療前改善，且實驗組各項評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

踝關節扭傷（lateral ankle sprains，LASs）是運動員和體力勞動者最常見的傷害之一，而慢性踝關節不穩（CAI）可能是LAS引起神經運動受損的結果，并且功能性踝關節不穩變得明顯[7]。踝關節扭傷和慢性踝關節不穩可能導致肌肉和周圍神經結構受傷，中樞神經抑制和感覺重組以及神經運動障礙，從而影響姿勢控制和平衡。踝關節穩定性取決于不同的因素，例如解剖結構完整性，肌肉力量和本體感受[9]，在急性扭傷后由于踝關節本體感覺和外伸強度降低而發展為慢性踝關節不穩的前提下，本體感覺訓練應被視為踝關節損傷患者康復的重要組成部分[10]。

本體感覺是指運動器官本身在不同狀態（運動或靜止）時產生的感覺[11]，由運動感覺和關節位置感覺（joint position sense，JPS）組成的軀體感覺傳入，踝關節周圍存在大量本體感覺感受器，并由肌梭、皮膚感受器、關節囊感受器和韌帶感受器對刺激作出反應而決定。其主要作用是收集踝關節位置覺、運動覺及震顫覺的信息，經傳入神經傳入脊髓、大腦等中樞，信息通過整合進而通過傳出神經傳出，踝關節作出反應調整運動，實現姿勢穩定性。當這些感受器受損時，關節的位置覺減少。因此，在負重時，足部生物力學可能會發生改變，導致關節無法適應表面的變化，從而導致身體變得更加不穩定。肌力是保持關節穩定性的重要因素，肌力不足會使肌群協同收縮不平衡從而造成關節活動不穩定。目前研究顯示[12，13]，CAI患者踝關節周圍肌群肌力較弱。肌肉力量的增加也是本體感覺改善的一個影響因素[14]。因此康復計劃必須著重于改善本體感受和肌肉力量。

本研究結果顯示，患者治療4周后，兩組患者腓腸肌AEMG值、AOFAS評分以及 Berg評分較治療前均有所提高，且治療后實驗組各項數據明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明增加本體感覺訓練較常規治療可以更有效改善患者肌肉的收縮能力與關節的活動控制能力，提高穩定性，進一步改善踝關節的運動功能。究其原因考慮使用動態平衡儀及平衡板訓練在訓練中增加不穩定性，踝關節相關肌群的緊張度相應增加，通過肌肉牽拉，關節受到的應力增加，也能有效刺激踝關節魯菲尼小體、環層小體、高爾基腱器官等本體感受器[15]，縮短踝關節本體感覺反映時間，逆轉“關節傳人阻滯”狀態，提高踝關節位置覺和運動覺的感知能力，對運動做出精確控制，這與Wright CJ等[16]和Hall EA等[17]研究結果一致。

本研究使用Berg平衡間接反應患者本體感覺功能，發現實驗組Berg平衡中平衡評分普遍高于對照組（P<0.05），而主要為動態平衡評分，進一步表明本體感覺能夠調節機體適應對外部環境的變化，感知運動調節所必須的位置覺、運動覺及力覺等信息，精確控制運動過程中各肌肉肌力及關節角度的變化，提高其動態穩定性，進而促進平衡功能的恢復。

綜上所述，本體感覺訓練能有效改善踝關節的運動功能，促進患肢肌肉的收縮功能，能夠提高踝關節穩定性和患肢的平衡功能。

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收稿日期：2020-07-06;修回日期：2020-07-29

編輯/肖婷婷