改良后路全脊椎整塊切除術治療胸腰椎腫瘤的療效

蘇保 唐可 權正學

摘要：目的 ?探討改良后路全脊椎整塊切除術治療胸腰椎腫瘤的臨床療效。方法 ?回顧性分析2014年1月～2017年7月我科19例診斷為原發或轉移單發胸腰椎腫瘤患者的臨床資料，均行改良后路全脊椎整塊切除術，分析手術情況以及術前、術后1周、術后6個月患者局部疼痛和神經功能恢復情況。結果 ?所有患者均行后路全脊椎整塊切除術手術1期完整切除腫瘤，術中無脊髓、神經根意外損傷。術中出血量300～2200 ml，平均術中出血量（830.53±430.36）ml;手術時間195～374 min，平均手術時間（290.42±44.64）min;術中輸血量0～800 ml，平均術中輸血量（342.11±296.86）ml。術前VAS評分（5.68±1.57）分，術后7 d VAS評分（1.79±0.86）分，術后6月VAS評分（1.11±0.46）分，術前與術后VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。術后隨訪6個月，1例ASIA B級神經功能患者術后恢復為D級，1例ASIA C級神經功能患者術后恢復為D級，5例ASIA D級神經功能患者術后恢復為E級，其余12例ASIA E級神經功能患者術后仍為E級。結論 ?對于原發或轉移單發胸腰椎腫瘤患者，改良全脊椎整塊切除術是治療胸腰椎單發腫瘤可靠和有效的方式，術后患者疼痛緩解明顯，出血量較少。

關鍵詞：胸腰椎腫瘤;改良全脊椎整塊切除;后路;手術技巧

中圖分類號：R738.1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.033

文章編號：1006-1959（2020）17-0112-05

Abstract：Objective ?To investigate the clinical effect of modified posterior total spinal resection for thoracolumbar tumors.Methods ?The clinical data of 19 cases diagnosed as primary or metastatic thoracolumbar tumors in our department from January 2014～July 2017 were retrospectively analyzed，all underwent modified posterior total spinal resection，the operation and the recovery of local pain and nerve function were analyzed before，1 week after operation and 6 months after operation.Results ?All patients underwent posterior total spinal surgery， stage 1 complete resection，there was no accidental injury of spinal cord and nerve root during operation. intraoperative bleeding 300～2200 ml，mean intraoperative bleeding （830.53±430.36） ml;operation time 195～374 min， mean operating time （290.42±44.64） min;intraoperative blood transfusion 0～，800 ml，mean intraoperative blood transfusion （342.11±296.86） ml. Preoperative VAS score （5.68±1.57）， 7 d VAS after surgery （1.79±0.86），six months after surgery VAS score （1.11±0.46），comparison of preoperative and postoperative VAS scores，the difference was statistically significant （P<0.05）.6 months after surgery，1 patient with grade ASIA B neurological function recovered to grade D，1 patient with grade ASIA C neurological function recovered to grade D， the 5 patients with grade ASIA D neurological function recovered to grade E，the remaining 12 patients with grade ASIA E neurological function were still grade E after operation.Conclusion ?For patients with primary or metastatic single thoracolumbar tumors， modified whole spine resection was a reliable and effective method for treating single thoracic and lumbar tumors，postoperative pain relief was obvious，the amount of bleeding was less.

Key words：thoracolumbar tumors;Modified whole spine resection;Posterior approach;Surgical techniques

隨著人口老齡化進程的加快和腫瘤診治水平的不斷提高，脊柱腫瘤患者逐年增多。目前，手術切除仍然是脊柱腫瘤最重要且最有效的治療方案[1]。但由于脊柱解剖結構復雜且毗鄰脊髓、神經、血管等重要結構，其外科切除難度較大、風險較高。以往多采用次全切除或分塊切除的方式，容易造成腫瘤種植、播散，局部復發率也居高不下[2]。近年來，隨著脊柱外科技術的不斷進步、脊柱內固定與重建器械的飛速發展以及對腫瘤學認識的逐步加深，脊柱腫瘤的治療從瘤體內刮除或者部分切除逐漸向全脊椎整塊切除術（total en bloc spondylectomy，TES）過渡，臨床療效也得到明顯改善。全脊椎整塊切除是脊柱外科重要的操作理念，不同于傳統手術，該技術要求在腫瘤包膜外完整切除腫瘤病變，從而能有效減少腫瘤細胞的播散、復發，提高脊椎腫瘤患者的生存率，因而是目前治療脊椎腫瘤最積極、最有效的手術方式之一。但該術式也存在一些操作上的不足和缺陷，因此本研究對TES技術進行了改良，并結合2014年1月～2017年7月在重慶醫科大學附屬第一醫院骨科行一期改良后路全脊椎整塊切除術（modified total en bloc spondylectomy，MTES）治療的19例單發胸腰椎腫瘤患者的臨床資料，探討改良手術操作改進的可行性、安全性及臨床有效性，以期為臨床治療脊柱腫瘤提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2014年1月～2017年7月在重慶醫科大學附屬第一醫院骨科行MTES的單發胸腰椎腫瘤患者19例，其中男性12例，女性7例，年齡18～72歲，平均年齡（51.11±13.57）歲。術后病檢結果診斷為肺癌骨轉移5例、乳腺癌骨轉移3例、漿細胞骨髓瘤2例、軟骨肉瘤2例、前列腺癌骨轉移1例、肝癌骨轉移1例、骨巨細胞瘤1例、骨肉瘤1例、侵襲性骨母細胞瘤1例、原始神經外胚層腫瘤1例、黑色素性神經鞘瘤1例。病變部位分別為：T11椎體4例，T9椎體3例，T7、T10、T12、L5椎體各2例，T8、L1、L2、L3椎體各1例。術前均使用Tomita分型法對腫瘤進行分型并使用改良Tokuhashi脊柱轉移瘤預測評分系統評估患者預期壽命。術前患者Tomita預后系統評分為2～7分，平均評分（4.74±1.67）分。ASIA 分級：B級1例，C級1例，D級5例，E級12例。手術病例患者均為單發椎體腫瘤且術后預期壽命6個月以上。本研究符合作者所在單位人體試驗倫理委員會所制定的倫理學標準。

1.2方法

1.2.1術前準備 ?術前均行全脊椎MRI以初步了解腫瘤的部位、性質及其與周圍臟器、神經、血管的關系，軟組織受累情況，證實19例患者均為單發。行全身ECT、腹部彩超以了解有無其他部位轉移。對于腰5椎腫瘤患者，手術前1 d血管外科預先放置腹主動脈球囊，術中阻斷腹主動脈（阻斷時間小于60 min）以減少出血。所有患者均在術前行病變部位穿刺活檢，初步明確病變性質。

1.2.2手術過程及術中情況 ?19例患者均采用經后路MTES手術治療。全麻，俯臥位，以病椎棘突為中心作后正中切口，術中在C臂引導下分別于病椎上下各2個椎節的椎弓根安置8枚椎弓根螺釘。隨后顯露病椎上下各2個椎節的關節突和椎板，在胸椎切除肋橫突關節外側長約3～4 cm的近端肋骨并鈍性分離壁層胸膜，在腰椎充分游離鄰近病椎的上下雙側神經根，確認病椎上下兩側的節段動脈，如有損傷出血時可予以結扎。由后上至前下使用骨刀切斷病椎雙側椎弓根，充分游離后完整取出病椎附件結構。離斷胸椎雙側神經根，選用短節段鈦棒臨時固定病椎上下各一個節段，從雙側分離病椎椎旁軟組織和椎體外側壁，將肋間動脈及其分支進行結扎或雙極電凝電灼。分離過程中使用紗布及止血紗墊置椎體兩側及前方，隔開椎體與周邊的重要組織，充分游離病椎側壁軟組織后雙指環抱病椎至椎體前方，確定椎體前縱韌帶已經游離后使用骨刀切除病椎臨近的上下兩個椎間盤，剪斷椎體臨近節段的后縱韌帶，充分游離病椎與周圍組織后利用旋轉與側方牽拉技術將病椎完整取出并送病檢。使用刮匙及髓核鉗清理病椎鄰近上下兩個節段的椎間盤及終板，置入適當長度的已預彎的鈦棒。撐開病椎上下各一個間隙并置入合適長度的鈦籠（內植有自體松質骨或同種異體骨或骨水泥），適當加壓后鎖緊螺母。順鉑無菌水浸泡切口5 min后逐層關閉切口。術后根據腫瘤的病理性質行放療、化療等綜合輔助治療。

1.2.3術后處理 ?術后常規行使用頭孢呋辛預防感染，術后第1、3、5、7天復查血常規、肝腎功、電解質、C-反應蛋白及血沉等;定期觀察切口引流變化情況，維持負壓引流瓶持續負壓并記錄術后引流量變化情況，24 h引流液少于50 ml時拔出引流管。雙下肢行氣壓治療，預防下肢深靜脈血栓。術后第2天恢復流質飲食。

1.3觀察指標 ?分析手術情況以及術前、術后1周、術后6個月患者局部疼痛和神經功能恢復情況。疼痛評估采用VAS評分，神經功能采用ASIA分級進行評定。隨訪中定期復查X線片及CT、MRI，觀察腫瘤是否局部復發、植骨融合及脊柱穩定性情況。

1.4統計學方法 ?采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗;計數資料以（n）表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術情況 ?所有患者均行后路MTES手術一期完整切除腫瘤，術中無脊髓、神經根意外損傷。術中出血量300～2200 ml，平均術中出血量（830.53±430.36）ml;手術時間195～374 min，平均手術時間（290.42±44.64）min;術中輸血量0～800 ml，平均術中輸血量（342.11±296.86）ml。術后1例腰5椎骨巨細胞瘤患者術后出現一過性右下肢肌力下降，術后4周基本恢復。1例腰1椎肺癌骨轉移患者術中損傷硬脊膜導致腦脊液漏，術中仔細縫合并用肌肉及軟組織包裹，術后平壓引流至切口逐漸愈合。1例T8椎肺癌骨轉移患者出現切斷的T8神經根支配區域疼痛，經肌肉注射曲馬多和口服止痛藥物后于術后第5天緩解。未出現下肢深靜脈血栓、肺部感染、主動脈及上下腔靜脈損傷等嚴重并發癥。患者行MTES術前、術中及術后情況見圖1、圖2。

2.2術前與術后VAS評分比較 ?術前VAS評分（5.68±1.57）分，術后7天VAS評分（1.79±0.86）分，術后6月VAS評分（1.11±0.46）分，術前、術后VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3神經功能恢復情況 ?術后隨訪6個月，1例ASIA B級神經功能患者術后恢復為D級，1例ASIA C級神經功能患者術后恢復為D級，5例ASIA D級神經功能患者術后恢復為E級，其余12例ASIA E級神經功能患者術后仍為E級。

3討論

3.1胸腰椎腫瘤手術治療現狀 ?傳統的腰椎原發性腫瘤行脊椎腫瘤切除術，多為分塊切除和分期手術，手術難度及風險相對較小但屬經瘤手術，存在較高的局部復發率和生存期短等缺陷[3，4]。為了降低局部復發或轉移，上世紀90年代中期，Tomita K等[5]最早報道了椎體完整切除術（TES），主要指在離斷椎弓根后，完整切除病變椎體和附件的一種腫瘤切除方式，該術式沿邊界整塊切除腫瘤，能最大限度減低術中污染，降低局部復發率。Shah AA等[6]通過回顧性研究發現，TES相較于傳統手術，腫瘤局部復發率更低，患者預后更良好。早期TES手術主要應用于原發性惡性腫瘤、侵襲性良性腫瘤和預期壽命較長的孤立性脊柱轉移腫瘤，隨著手術技術的進步及醫療模式的改變，TES的適應證正逐漸擴展，有研究使用TES手術治療累及多個椎體的惡性腫瘤，雖然圍手術期有較多并發癥，但是經過處理后，患者癥狀可以很快緩解，并證實TES手術能有效降低術后局部腫瘤復發[7，8]。雖然目前TES手術的適應癥在逐漸放寬，但多數學者仍傾向于對單發椎體腫瘤行此類手術。另外，TES手術也存在一些操作上的不足和缺陷，如“T”型線鋸產生大量骨碎屑導致的腫瘤播散、線鋸回彈損傷脊髓、術中出血較多及損傷椎體前方大血管的風險等，手術操作過程仍需進一步改良優化。

3.2術中注意事項及手術方法的改進 ?TES的手術步驟在多篇文獻中已被詳細描述[9，10]，但是術中的一些問題仍需值得仔細考慮。本研究從以下方面著手對TES手術步驟進行了改進：①如何減少術中失血：Nambu K等[11]通過結扎犬的三個節段的雙側血管后發現中間椎體的血供雖較對照組減少75%，但脊髓卻能保留80%的血供，且術后并不會對脊髓的功能造成明顯的影響。因此術前行節段血管栓塞被認為可以有效減少術中失血[12]。本研究病例中累及腰5椎的腫瘤患者，術前1 d均使用腹主動脈內球囊阻斷血管，減少術中失血，而其余病例未行血管栓塞，術后隨訪結果提示脊髓的功能并未受明顯影響，證實結扎節段血管是較為安全的方法。為了盡一步減少出血，本研究中患者術中常規控制血壓在100～110 mmHg，且在術中行骨膜下剝離時增加了如下操作：于剝離子與椎旁軟組織之間放置小紗布，這一改進之處不僅能保護周圍軟組織還能起到壓迫止血和隔離腫瘤的作用。②對前方大血管和節段血管的保護：經后路一期TES由于椎體前方的軟組織主要使用剝離子推移，因此存在損傷前方大血管及節段血管的風險。研究表明[13，14]，了解椎體周圍的血管、臟器、神經根走形是避免損傷椎體周圍重要結構損傷的基礎。本研究中患者術前常規行MRI及CT檢查，了解病椎前方血管有無病變，如有無動脈血管瘤、病椎前方與大血管是否粘連、主動脈有無硬化及粥樣斑塊。另外，術中離斷椎體時預先將顯影小紗布墊置于椎間隙前緣，這一改進之處可預防下一步骨刀切除椎間盤時誤傷前方血管;另外，在鈍性分離椎體前方的血管時采用骨膜下剝離技術，結果顯示所有患者術中均未損傷椎體前方血管，提示MTES的改進之處可以更好地保護椎體前血管。③椎體離斷的方式的改進：Tomita K等[15]行TES手術時建議使用專門設計的“T”型鋸離斷椎體或椎間盤組織。使用此種“T”型線鋸能完整的一次性切除病灶，因而具有咬骨鉗，骨鑿甚至高速磨鉆所無法比擬的優點，而且往復使用“T”型鋸不會產生過多的熱量，對脊髓的影響較小。但使用“T”型鋸不可避免會產生大量骨碎屑，因而存在增加腫瘤組織擴散的風險，在離斷操作中線鋸可能會發生滑移，導致切割不準確。另外，在線鋸切割到脊柱后緣時，由于線鋸的回彈，有可能損傷脊髓[16]。因此本研究使用骨刀離斷病椎的雙側椎弓根及椎體，術中先咬除病椎上下椎板間的黃韌帶，切除病椎上位椎板的下緣，探查并顯露病椎椎弓根上緣及椎弓根內側壁，選寬10.0 mm骨刀自病椎的后上方向前下方斜行切斷椎弓根，將脊柱后柱結構完整剝離;離斷椎體時，在病椎相鄰椎體上下終板處使用骨刀離斷，將骨刀緊貼病椎上位椎體下終板、病椎下位椎體上終板，雙側截骨時骨刀均緊靠近椎體終板邊緣，以達到在同一截骨平面上從兩側將上下椎間盤組織與病椎一并切除的目的，結果顯示本研究中患者術中未發生神經根及前方大血管損傷等不良事件，因此使用骨刀離斷椎體是簡單、安全可行的方法，但是術中應當注意前方血管、脊髓的保護，避免暴力操作。④椎體穩定性重建：在切除腫瘤時，交替放置鈦棒以臨時固定脊柱，避免因術中操作造成脊柱不穩而導致脊髓剪切損傷。目前多數學者使用椎弓根螺釘固定椎體，但是椎弓根螺釘存在疲勞性斷裂的風險。如需獲得椎體的長期穩定就需要達到骨性融合，但目前對于椎間隙的支撐材料選擇尚存在爭議。本研究對預期壽命約在半年的患者，椎間使用鈦籠和骨水泥進行支撐，預期壽命高于半年的患者使用自體髂骨或異體骨混合鈦籠進行支撐，結果顯示患者內固定位置良好。⑤脊髓的保護：在行TES盡量避免脊髓的牽拉，扭轉，同時在離斷椎體上下緣之前，應提前安放連接棒。Tomita K等[17]研究認為，去除脊髓周圍的所有壓迫組織，即360°減壓對于脊髓的保護尤為重要。本研究為避免損傷脊髓，術中充分暴露，使用旋轉及側方牽拉技術輕柔取出病變椎體，若取出有困難可考慮適當切除上、下椎體部分正常骨質，結果顯示未出現主動脈及上下腔靜脈損傷等嚴重并發癥，且患者術后疼痛較小，神經功能恢復較好。

3.3 MTES技術的優勢 ?MTES技術盡量在腫瘤的瘤外邊緣操作是減少術中失血的有利因素，因此與傳統的分塊切除術相比，出血量明顯減少，也能最大限度避免腫瘤細胞播散，具有腫瘤局部復發率更低的優勢。但是MTES對術者手術技巧要求較高，圍手術期仍舊存在較高的手術并發癥發生率。目前對TES行椎體腫瘤全切的安全邊界尚存在爭議，對于術后遠期療效評價尚缺乏統一的評價標準[18]。

總之，本研究采用MTES技術治療單發胸腰椎腫瘤，隨訪結果顯示該術式能有效減少局部腫瘤的復發率。MTES手術能減少對胸腹腔臟器的干擾，減少對呼吸、消化系統的影響，減輕患者的痛苦，縮短患者的臥床時間更利于提高患者生活質量，因而具有廣泛的應用前景。

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收稿日期：2020-02-03;修回日期：2020-02-11

編輯/王海靜