職工門診報銷將在全國普及

郭鵬

近日，國家醫保局發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》）。明確要針對包括在職職工和退休人員在內的全體職工醫保參保人員，建立完善普通門診醫療費用共濟保障機制，支付比例為50%起步，并適當向退休人員傾斜。

“說白了，就是以后在門診看病、買藥可以用醫保報銷，將在全國范圍內普及。”《征求意見稿》公布后在網上引起較大反響，有網民認為，此次改革轉向保小病、保門診延伸，既保大也保小，職工醫保保障范圍、保障力度相比過去進步了不少。

也有網民稱，實現職工門診報銷從目前只有一部分發達地區擴至全國，順應了醫改趨勢，裨益民生，是實現精準保障、發揮醫保基金共濟作用的應有之義，具有破冰意義。

而國務院城鎮居民基本醫療保險試點評估專家組成員、北京大學健康發展研究中心主任李玲分析認為，“中國職工醫保是全世界征收醫保比例最高的國家，但報銷比例卻很低，甚至門診的報銷金額都極少，這使得資源配置發生錯配。”所以，李玲充分肯定這次增加統籌資金、提高門診報銷比例的改革。

職工久盼之策

黑龍江退休職工郭鳳蘭從微信群里看到《征求意見稿》的相關報道后，心情有些激動。之所以如此，是因為郭鳳蘭和老伴念叨了10多年的事情即將變為現實。“如果全國范圍內實現門診醫保報銷，這對國家和老百姓來說都是大好事，老百姓買藥看病的成本能真正降下來。”

郭鳳蘭患高血壓、冠心病、糖尿病已有20多年，她告訴《民生周刊》記者，多年來，她幾乎每半年多就會住一次院，“沒辦法，身體毛病太多，每次住院，都要輸幾天液。”

雖然選擇住院確有實際需要，但是郭鳳蘭也直言，如果醫保報銷的保障政策完善，她只需要通過門診就可以解決她目前大部分的醫療問題。

原來，通過對比郭鳳蘭發現，在2017年黑龍江省公立醫院取消藥品加價之前，當地零售藥店的藥價要比公辦醫院便宜，“特別是輸液類藥品，藥店要比醫院便宜三分之一還多。”

但是因為藥店及門診購藥無法享受醫保報銷政策，這也就導致我國多地曾出現“醫生開藥，去藥店買”的情況。而包括郭鳳蘭在內的不少群體就采取“小病住院”的形式來節省購藥成本，“每次出院前，都會麻煩醫生多給開些慢性病的藥，最多能開一個月的量。”

郭鳳蘭仔細算過賬，雖然通過住院方式開的藥可以醫保報銷70%左右，但是因為醫院的藥價貴，每次仍要自費支付一筆不小的費用，“當然了，總體來算，住院開藥還是要比零售買藥要省些錢的，省得不是很多，但是對普通百姓來說，省就比不省強。”

郭鳳蘭等受訪對象也很清楚，這種小病住院的方式表面上看是能省些藥費，可是醫保基金就會造成“浪費”，還會讓醫療資源更加緊張。“但是為了省藥費，如果醫保門診報銷政策不調整，這種現象就會一直存在。”郭鳳蘭說。

門診報銷解決大問題

事實上，北上廣等經濟發達城市已實現門診報銷。

家住北京朝陽區的退休職工李素琴每天要服用近20片藥，她調侃自己和老伴是個“藥罐子”。李素琴告訴記者，她和老伴每年都要吃掉幾萬元的藥，但因為有門診報銷政策，購藥支出才沒有影響他們的生活水平。

除了門診報銷1800元的起付線，總共20000元的報銷額度，意味著購買價值20000元的藥品，李素琴只需要自己負擔2000元～3000元。

記者通過采訪了解到，目前黑龍江等地區在門診報銷層面還是實施小病不能報、慢病報得少的報銷政策。而通過改革，則會轉向既重住院也重門診，大病小病都能報。

本次《征求意見稿》就明確強調要增強門診共濟保障功能，具體來看就是要建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門診醫療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。

采訪中，郭鳳蘭等受訪對象表示對此次報銷制度改革充滿期待。

錢從哪兒來？

根據本次《征求意見稿》顯示，將會有更多的資金劃入醫保統籌基金，來提高門診的報銷待遇。

于是就有不少公眾提出問題，門診報銷的資金從哪兒來？

《征求意見稿》對此給出了答案：就是改進個人賬戶計入辦法。科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%以內，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

目前，我國醫保個人繳費的2%和單位繳費的30%計入個人賬戶。在將來改革后，單位繳費部分將放到醫保統籌基金，不再劃入個人賬戶，而個人繳費的部分仍然計入個人賬戶。

“也就是說，當期會有更少的錢劃入個人賬戶，更多的錢劃入醫保統籌基金，而保障門診報銷待遇的，正是醫保統籌基金。”有業內人士如此分析。記者了解到，《征求意見稿》明確提出：調整統賬結構后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，以2019年職工醫保基金收入為基數粗略估算，改革后個賬只劃入個人繳費部分，不再劃入單位繳費部分，統籌基金將會增加2000億元左右。統籌基金如此幅度的增加，顯然為提高參保者保障水平、降低患者醫療負擔提供了很大可能。國家醫保局有關負責人也表示，調整后，統籌基金對于門診的保障功能更強。