法醫鑒定中乳突骨折鑒定一例

摘要 通過一例乳突骨折病例的鑒定，分析乳突骨折的預后、鑒定原則及損傷表現。外傷致乳突骨折可引起原發性損傷及繼發性并發癥，損傷除造成骨折外，還可以引起神經損傷、聽力的減退。在鑒定中應具體把握鑒定原則，通過損傷表現選擇合適的鑒定原則。鑒定需要以損傷作為依據的依照損傷鑒定，鑒定需要以損傷結果為依據的鑒定以損傷結果鑒定。

關鍵詞 乳突骨折 法醫鑒定 鑒定原則

作者簡介：殷捷，岳陽市公安局君山分局刑偵大隊。

中圖分類號：D919 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.09.124

一、案例資料

葉某某，女，45歲，因鄰里糾紛被人用磚頭打傷頭部。入院情況：傷者因“被磚頭擊中頭部致頭痛伴左耳流血2小時”急診平車入院。患者于2020年5月24日被人用磚頭擊中頭部，受傷當時神志模糊，清醒后感頭部疼痛，以左側顳部為主，呈持續性脹痛，左側外耳道流血。入院體查：T：36.5℃，R：18次/分，P：68次/分，BP：123/75mmHg，神志嗜睡，查體配合，精神狀態差，GSC評分+E4+V5+M6=15分，左側顳區捫及頭皮血腫，左側顳區可見長約3 cm不規則傷口，活動性出血，左外耳道見血跡。輔助檢查示：2020年05月24日頭部+顱底三維CT：右側顳葉腦挫裂傷，右側額顳部硬膜下少許出血可能，少量蛛網膜下腔出血，左側乳突骨折，左側額顳頂部頭皮血腫，顱底未見確切骨折。入院后5月26日出現左側口角歪斜、鼻唇溝變淺，左側乳突區皮膚青紫，考慮顱骨骨折引起面神經損傷，予以營養神經，康復治療。5月26日復查頭部CT：1.右顳、額葉腦挫裂傷（額葉病灶新增）;右側額顳部硬膜下少許出血（對比之前檢查）基本吸收，左側額顳頂部頭皮血腫。2.左側顳骨骨折（乳突部為主）伴蜂房、鼓室內少量積血/積液;考慮腦脊液耳漏，需復查。3.蝶竇內積液（積血可能）。5月29日耳鼻喉內窺鏡檢查報告單示：左側外耳道血痂附著，可見血腫，鼓膜完整，呈暗紅色可疑鼓室積血。印象：左耳外傷。5月29日耳聲阻抗測試儀報告單示：左耳氣骨導分離，氣導下降，氣導約36db。6月1日患者出現左側眼裂增寬，考慮面神經損傷。6月1日復查頭部MRI平掃：1.右額顳葉腦挫裂傷;少量蛛網膜下腔出血;右顳區硬膜下少量出血。2.左側乳突積血，副鼻竇炎。經治療后患者頭痛較前緩解。出院診斷：中型閉合性顱腦損傷：（1）右額葉腦挫裂傷;（2）右側額顳部硬膜下血腫;（3）蛛網膜下腔出血;（4）左側乳突骨折;（5）頭皮血腫;（6）頭皮裂傷。被鑒定人葉某某的右顳、額葉腦挫裂傷、右側額顳部硬膜下血腫及左側乳突骨折，根據《人體損傷程度鑒定標準》第5.1.3.e）條腦挫（裂）傷;顱內出血;慢性顱內血腫;外傷性硬腦膜下積液之規定，目前評定為輕傷一級。

二、討論

（一）乳突的位置及乳突骨折的影響

乳突，是從顳骨乳突部的底面突出的圓錐形突出，位于外耳道的后面和莖突的外面。乳突位于鼓室的后下方，為外耳門后方的骨性突起。乳突體表可以觸及，從耳廓后緣大約0.5厘米處即可觸及乳突，是耳后最突出的一處骨質。成年人的耳后可以很容易地感覺到乳突，但是小孩子的乳突發育不如成年人完全。乳突為顳骨的組成成分之一，位于顳骨的后部，乳突可以稱為顳骨乳突部，因此乳突骨折屬于顳骨骨折。顳骨乳突部內的許多含氣小腔隙，稱為乳突氣房（或稱乳突小房）。乳突氣房通過鼓竇（或稱乳突竇）與中耳鼓室腔相通。乳突氣房出生后開始發育，至4～6歲時，整個乳突的氣房發育完成。乳突臨床分為氣化型、板障型、硬化型和混合型四種類型。類型的不同反映著乳突的發育程度，發育是否完善可以影響骨質的韌性及骨質的多少。乳突是頭部很多肌肉的附著的地方，常見的有胸鎖乳突肌的附著，乳突附著肌肉可以部分減輕顱骨的重量，并協助控制頭部的轉向運動。

乳突骨折累及中耳巖骨鼓室蓋骨折可引起硬腦膜和蛛網膜破裂，腦脊液可以從破裂口流出致外傷性腦脊液漏。顳骨的縱形骨折占70%-80%，縱形骨折對聽力的損傷影響小，損傷實際為中耳部位骨折。顳骨的橫行骨折占顳骨骨折的20%-30%，因骨折線通過骨迷路，或者涉及骨迷路外側壁（骨室的內側壁）、前庭窗、蝸窗骨折，往往遺留較為嚴重的聽力減退，有時伴有面神經損傷。骨折累及巖尖后緣，可出現Ⅶ-Ⅻ對腦神經損傷表現，其中以面神經損傷表現常見。面神經損傷可表現為：不能皺眉，眉毛較健側低，眼裂變大，額紋變淺或消失。皺眉時患側無額紋，鼻唇溝變淺，眼輪匝肌麻痹時可引起眼瞼閉合無力，面頰無力，不能鼓腮，不能吹口哨，口角歪斜。乳突骨折損傷面神經顳內段，可以導致同側面神經癱瘓伴同側前舌前軟腭味覺消失，唾液分泌減少。骨折累及顳骨巖部后外側時，多在傷后2-3天出現乳突皮下出血（Battle征）。乳突區周圍的出血紅腫可引起感染，乳突如果出現炎癥感染時，皮膚表面可出現紅腫。乳突小房同其他篩竇一樣，含少量氣體所以也易于受感染的侵襲，引起中耳的感染。

（二）鑒定原則分析

鑒定原則要保持客觀公正，鑒定要注意疾病、醫療、人為因素對鑒定結果的影響。傷者損傷發生前無心腦血管基礎疾病，顳部局部無發炎、感染等癥狀，無近期外傷史，無家族性遺傳性疾病。傷者年齡正值中年，身體機能健康，可排除自身疾病情況對損傷的影響。醫療方面，醫護人員未出現疏忽，無延誤救治，無誤診的情況，沒有出現嚴重的醫療失誤，治療方案明確，用藥清楚，醫療對損傷的負面影響也可排除。病例資料正規、規范，記錄完整、詳細，前后連貫，復查及時，病歷真實有效。鑒定人員在傷者受傷后第一時間在醫院對傷者進行拍照固定，記錄損傷。傷者出院后鑒定人員繼續完善記錄，認真記錄傷者體表愈合情況，記錄出院后出現的身體不適癥狀。損傷前后的身體情況對比清楚，損傷恢復及變化體現出真實。鑒定人員還要排除事件相關人員的干擾，防止夸大、歪曲損傷過程，避免無關人員的干擾阻礙。鑒定過程要公平、公正，鑒定手續完備，嚴格按照鑒定程序要求進行，鑒定方法使用統一標準，在合理規定時限內做出鑒定結果。在排除自身損傷、醫療、人為因素的影響后，鑒定應圍繞損傷致疾病的發展規律及實際需要解決的問題做出鑒定結果。

鑒定時限要把握得當，在具體傷害案件的鑒定時限上，可以根據《人體重傷鑒定標準》第三條“損傷程度包括損傷當時原發性病變、與損傷有直接聯系的并發癥，以及損傷引起的后遺癥。”“鑒定時，應依據人體損傷當時的傷情及其損傷的后果或者結局，全面分析，綜合評定。”的原則掌握鑒定時限。本例在鑒定中鑒定中存在兩個鑒定時限，一是辦案過程中的法律規定時限，二是損傷自然發展過程對鑒定的要求時限。本例外傷史清晰，腦挫傷及骨折可以短期內恢復，但頭部外傷引起的面神經癱瘓癥狀，聽力減退，難以短期內判斷預后。如需在鑒定中綜合考量損傷后期后果，需要預期三至六個月的觀察期限。然而在法律辦理時限上，鑒定結論是依法處置事件的證據，不能使鑒定久拖不結，故傷者出院后，病情穩定期間，可以對其做出鑒定結果。在鑒定中應具體把握鑒定原則，通過損傷表現選擇合適的鑒定原則。鑒定需要以損傷做為依據的鑒定依照損傷鑒定，鑒定需要以損傷結果為依據的鑒定以損傷結果來鑒定。

（三）損傷表現

本例傷者受打擊部位為左側頭部顳側，左側顳部可見一鈍性磚石傷，左顳側裂創已縫合愈合。CT可見左側頂部頭皮下血腫，血腫可以自行吸收愈合。傷者左耳道流血，伴有少量蛛網膜下腔出血，鼓室、蝶竇積液，應警惕及排除腦脊液漏的變化。耳道出血后如紅色變淡、不凝固，顏色變清亮，擦拭物周圍含有水漬印記，可提示有腦脊液耳漏。傷者暫無張力性頭痛，無耳鼻部發炎，腦脊液化膿等表現。傷者左側顳部外傷，右側額顳葉腦挫傷系因對沖性損傷造成。右顳葉腦挫傷明顯，顱腦CT復查可見右額葉新增挫傷病灶，同時可見右顳部分病灶少量吸收，說明治療過程中，損傷有發展及恢復過程。傷者外在表現出頭痛緩解，精神萎靡的癥狀符合損傷變化。傷者受傷后聽力自感覺下降，檢查發現左耳氣導下降，氣導數值約36db，聽力下降屬于輕度聽力減退程度。一般來說，聽力損傷一般在2個月后趨于穩定，傷后3個月一般治療方法難以使聽力恢復。本例恰在傷后1周內進行測試，傷后3-6個月可復查，以確定其聽力真正減退程度。傷者住院2天后出現左側口角歪斜、鼻唇溝變淺，6天出現左側眼裂增寬，考慮乳突骨折引起了面神經漸進性損傷。除了醫療記錄外，鑒定人員還發現傷者有瞬目，眼瞼不完全閉合的情況，表明面神經損傷明顯，但是不能確定是早發性還是遲發性面神經損傷。早發性面神經損是神經分支及神經干直接損傷，遲發性面神經損傷則是因為腫脹壓迫、炎癥等造成的損傷。關于神經、功能等鑒定時機的要求，按司法部《司法鑒定技術規范》關于“檢驗時機”的規定：對以損傷后果為依據的應在臨床醫療終結后檢驗，原則上在損傷后3-6個月進行。實際操作中，“臨床醫療終結”與“損傷后3-6個月”應同時具備，缺一不可。

綜上所述，本例傷者損傷主要以腦實質挫傷、蛛網膜出血、乳突骨折為主。挫傷、出血、骨折為原發損傷，面神經損傷、聽力下降為繼發性損傷。面神經損傷及聽力下降如果積極持續治療不排除逐漸恢復改善的可能。如果以損傷造成的結果為依據進行鑒定，則神經、功能的影響應持續繼續觀察預后。本例鑒定則以確定的損傷為依據做出輕傷鑒定的結果。神經功能性損傷的影響未予以包容，如功能影響持續加重宜保留進一步做出鑒定的可能和空間。