右尺骨骨折并骨骺損傷的法醫學鑒定案例1例

陳昌　張雪梅　任帥　袁平

摘要 本文通過一例兒童右側尺骨孟氏骨折后出現骨骺損傷，進行法醫臨床學傷殘等級評定的案例，探討涉及兒童的傷殘等級鑒定，尤其是當損傷可能會影響其生長發育時需要注意的問題，強化對于兒童孟氏骨折的認識理解，提升司法鑒定工作者的知識技能和司法覺悟。關鍵詞法醫學骨骺損傷骨折孟氏骨折傷殘等級

作者簡介：陳昌，四川博宇司法鑒定所，法醫師，研究方向：法醫臨床與法醫病理學鑒定;張雪梅、任帥，四川博宇司法鑒定所;袁平，重慶市公安局沙坪壩區分局。

中圖分類號：D919 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.09.125

一、案例

（一）簡要案情及病史摘要

盧某，女，2012年出生。2018年7月19日（時年5歲9月），學習舞蹈時向前摔倒，雙手觸地受傷，后于當日17時至當地醫院行DR檢查，結果示右側尺骨中段見斜行裂隙狀低密度影，骨皮質不連續，影像學診斷為右側尺骨中段骨折，行骨折外固定術治療。

2018年7月19日DR示：右側尺骨中段骨折外固定術后：右側尺骨中段見斜行裂隙狀低密度影，骨皮質不連續，影像學診斷：右側尺骨中段骨折外固定術后，斷端對線尚可。

同年7月24日DR示：外固定干擾影較大，右尺骨中段見裂隙狀低密度影，骨皮質不連續，骨折斷端稍裂開約0.3cm，影像學診斷：右尺骨中段骨折外固定術后：同7月19日片對比，骨折斷端稍裂開。

同年8月23日DRY：右尺骨中段骨折，經外固定術后1月，骨折端對位對線良好，大量骨痂形成，骨折線模糊。右尺骨中段骨折，外固定術后1月。

同年8月23日超聲示：右側肘關節處探查：其內未見明顯液性暗區聲像及占位性病變，超聲提示：右側肘關節處超聲未見明顯占位。

同年9月19日DR示：右尺骨中段陳舊性骨折，對位對線良好，骨折線消失，局部骨皮質稍增厚，橈骨頭骺前軟組織內不規則片狀高密度影，邊界尚清楚;肘關節間隙未見異常，診斷結果：右尺骨中段陳舊性骨折改變;右肘關節軟組織內可疑異物。

2019年11月17日CT示：右肘諸骨骨皮質連續，骨小梁清楚，未見骨骺確切移位征象;右尺橈近側關節間隙明顯增寬，印象：右尺橈近側關節脫位改變。

為明確盧某受傷情況，委托方委托對其右上肢骨折的傷殘等級進行鑒定。

（二）法醫學檢驗

于2019年11月29日對其進行法醫學檢驗。查體：右肘部前外側見一皮膚表面凸起，捫及質地硬，按壓稍有彈性活動，右肘關節被動活動功能檢查：屈曲0-130（健側0-160度），伸展0-10度（健側0-15度），旋前0-80（健側0-80度），旋后0-80（健側0-85度），右上肢感覺、肌力、肌張力正常，余無特殊。

復閱送檢影像學資料示：2018年7月19日17時x片見：右尺骨中段斜行骨折，斷端稍分離，右肘關節未見確切脫位，行右尺骨中段斜行骨折外固定（保守固定治療）術后見斷端稍分離，右肘關節未見確切脫位;7月24日X片見：右尺骨中段斜行骨折外固定（保守固定治療）術后，斷端較前分離稍明顯;8月23日X片見：右尺骨中段斜行骨折外固定（保守固定治療）術后，骨痂生長，右橈骨小頭骺前軟組織內1.1cm×0.2～0.5cm不規則小片狀高密度影，邊界尚清楚;9月19日X片見：右尺骨中段斜行骨折外固定（保守固定治療）取除，骨痂生長，右肘關節未見確切脫位，右橈骨小頭骺前軟組織內1.1cm×0.3cm不規則小片狀高密度影，邊界尚清楚;2019年4月26日X片見：右尺骨中段斜行骨折骨性愈合，右橈骨小頭脫位，橈骨小頭骺前軟組織內0.6cm×0.2cm不規則小片狀高密度影;11月17日CT片見：右尺骨中段斜行骨折骨性愈合，右橈骨小頭脫位，橈骨小頭骺前軟組織內0.7cm×0.3cm不規則小片狀高密度影;12月5日X片見（本次鑒定時復查雙側肘部正側位X片）：右橈骨小頭脫位，橈骨小頭骺前軟組織內1cm×0.3cm不規則小片狀高密度影;左肘關節骨質未見確切異常，左側橈骨小頭骺前軟組織內0.5cm×0.1cm不規則小片狀高密度影，骨化中心顯影。

會診意見：此病例屬于兒童孟氏骨折，受傷時尺骨中上段有骨折，合并有橈骨小頭脫位，但橈骨小頭骨化中心尚未出現。橈骨小頭骺軟骨受到損傷刺激后，出現骨痂生長，產生高密度影;骨骺在生長過程中，骨痂可以增多，也可以吸收變少，至最后二次骨化中心發育成熟，橈骨小頭二次骨化中心正常發育范圍是5-7歲。雙側對比符合橈骨小頭二次骨化發育過程，左側（健側）的橈骨小頭片狀高密度影是正常的二次骨化中心影，右側橈骨小頭二次骨化中心影的變化是由外傷造成。

（三）鑒定意見

被鑒定人盧某摔倒致右側尺骨中段骨折、橈骨小頭脫位及橈骨小頭骺軟骨損傷，遺留輕度功能損害，已構成十級傷殘;另盧某成年后可能出現右肘部功能障礙、畸形等后遺癥，若有必要，屆時可行補充鑒定。

二、討論

（一）兒童骨折的特點

兒童骨骼較成年人相比有機質占比更大，因此就決定了其骨骼更加柔韌，彈性較大，受到損傷之后表現更復雜，會發生僅出現裂紋或者青枝骨折或者復雜型骨折（如孟氏骨折等），對診療和后期恢復影響較大。另外兒童骨折后行石膏外固定等往往要求制動，減少局部活動以盡量使骨折斷端移位最小，但因此也會帶來固定效果不確切，甚至出現骨折局部組織缺血及失動性改變，嚴重者會造成局部發育障礙及畸形。

骺epiphysis為骨干兩端膨大的結構，幼年時保留的一片軟骨稱為骺軟骨，主要參與出生后骨骼兩端軟骨內成骨。在長骨中主要的作用是使其長度增加，長骨兩端骺軟骨完全骨化、骨骺線閉合形成骨骺。骨骺形成后不能逆向轉變為骺軟骨，因此骨骺結構一旦發育完畢，其所在長骨的長度也不再增長。骨骺和骺軟骨也是兒童常見的骨損傷之一，最常見的骨骺損傷部位為股骨遠端、脛骨兩端的骨骺。兒童的骨骺受到損傷后，極易改變相應的生長狀況，引起骨骺線異常早閉、骨骺生長停滯等，從而使肢體短縮、關節功能障礙、成角畸形的嚴重后果，對傷者外觀體型、運動能力等造成不可逆的影響，在臨床工作中是需要高度關注及積極預防此果發生。

本案例為兒童孟氏骨折。孟氏（Mongteggia）骨折包括尺骨骨折合并橈骨頭脫位及尺橈骨雙骨折，一般根據損傷機制及影像學表現進行診斷。此類型骨折在臨床上較為少見，發生率約為兒童肘關節骨折的2%，易因只注意骨折而未重視脫位情況或因醫師經驗不足而發生漏診、誤診。孟氏骨折極易損傷相應的環狀韌帶、橈神經損傷等。肘關節為復合關節，其活動由肱尺關節、肱橈關節、尺橈關節共同參與，后期的運動康復訓練非常重要，需要同時訓練主動、被動活動及關節、肌肉運動，來達到同時恢復神經、肌肉、關節功能的目的。

（二）損傷致殘等級

本案例中，被鑒定人盧某有摔倒史，傷后立即至醫院行影像學檢查，存在右側尺骨中段骨折表現，經石膏外固定后，定期復查拍片示右側尺骨骨折部位逐漸出現骨痂，而后骨痂成熟、改建致骨折線基本消失，骨折愈合。但期間出現了橈骨頭骺前軟組織內不規則片狀高密度影，右尺橈近側關節間隙明顯增寬示右尺橈近側關節脫位改變。復閱送檢影像學資料與其影像學報告及病程改變相符，會診意見右側橈骨小頭骨骺受累。結合被鑒定人自訴、影像學資料、法醫臨床學檢查、會診意見，綜合其受傷過程，認為其右上肢損傷確由此次受傷引起。

自2016年4月18日兩院三部共同頒布《人體損傷致殘程度分級》標準，其中涉及骨骺損傷的為5.9.6.4“青少年四肢長骨骨骺粉碎性或者壓縮性骨折”及5.10.6.7“青少年四肢長骨骨折累及骨骺”，明確將骨骺損傷區別于骨折損傷單獨列出，且對致殘等級的決定方式為定性，即存在骨骺損傷即認定，而非一般骨折損傷的定量（相應關節活動功能障礙），由此可見青少年骨骺損傷的重要性及特殊性。

本案中盧某右上肢受傷情況明確，2018年7月19日受傷確實導致右橈骨小頭骨化中心軟骨損傷（骨骺）并骨痂生長，影像學資料及法醫臨床學檢查結果相符。根據上述標準十級5.10.6.7“青少年四肢長骨骨折累及骨骺”之規定，評定被鑒定人盧某的致殘等級為十級。

（三）法醫學鑒定要點

四肢受傷導致相應肢體、關節功能受損遺留功能障礙在法醫臨床學實踐中非常常見，其中又以骨折最為多見。詳細了解被鑒定人受傷經過、診治過程、康復情況、復查結果，并結合詳細的法醫臨床學檢查及復閱影像學資料，一般不難進行傷殘評定。但若傷者為骨骼發育尚在進行中的兒童及青少年，則存在隨其生長發育骨關節活動情況改變，導致評定的傷殘等級發生改變的可能，若只著眼于當下傷處活動恢復情況，不把將來可能發生的變化納入結論的綜合考慮之中，極大可能影響其后期必要的補充鑒定、甚至重新鑒定。因此在進行骨折的傷殘評定時，法醫工作者需多加留意，注意評殘時不能僅僅著眼于現在的肢體功能障礙情況，還要綜合分析其受傷情況是否會影響之后的生長發育，并注明此次損傷可能會引起其成年后功能障礙，必要時需進行再次治療及補充鑒定，以使鑒定意見更加客觀、公正、合理。另外本案例中，盧某受傷之后，其選擇就診的醫院、治療方式、康復鍛煉等均一般，并未給予其最高質量的醫療干預，因此對其后期才發現孟氏骨折并骨骺損傷可能存在一些影響，但此為非法醫工作者工作內容，故在本案例中不作為討論點。

本案例提示法醫行業從業者在實際工作中，不應只滿足于簡單達到委托方的直接委托要求，更應判斷現有的肢體功能障礙在未來是否會引發新的問題，使現有鑒定意見不再具有唯一性，存在補充鑒定的可能。法醫工作者一定要樹立起客觀公正的態度和對事物動態變化的理解，讓每一次鑒定都做到最大程度化的對案件負責、對當事群體負責，從而力所能及的維護司法公正，為我國法治社會的建設貢獻自己的一份力量。