良性陣發性位置性眩暈患者不同殘余癥狀前庭康復訓練療效分析

孫相波 任桃杰

1.江蘇省鹽城市第一人民醫院耳鼻喉科，江蘇鹽城 224000；2.江蘇省鹽城市第一人民醫院神經內科，江蘇鹽城 224000

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），臨床俗稱耳石癥，是最常見的外周性眩暈疾病，占眩暈患者的17%～42%[1-2]。治療首選耳石復位，但部分患者成功復位后仍有頭暈、走路不穩及頸部不適等殘余癥狀，導致患者焦慮、恐慌、緊張，影響生活質量。國內研究[3-7]多局限于對殘余頭暈（residual dizziness，RD）的研究，忽視了其他殘余癥狀，本文旨在探討前庭康復訓練對BPPV不同殘余癥狀的影響，為臨床治療BPPV不同殘余癥狀提供針對性參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月在我院就診并確診為BPPV的患者，成功復位后2d內復查無眩暈及位置性眼震但伴殘余癥狀者納入本研究，共84例，隨機分為對照組及治療組，每組42例。研究征得患者本人的知情同意。對照組男16例，女26例；平均年齡（57.6±14.5）歲；后半規管BPPV 29例，水平半規管BPPV 13例。治療組男18例，女24例；平均年齡（55.9±13.4）歲；后半規管BPPV 31例，水平半規管BPPV 9例，混合半規管BPPV 2例。兩組患者的基線資料經統計學比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷與評價標準

1.2.1 診斷與排除標準 診斷標準：參照中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會良性陣發性位置性眩暈診斷與治療指南（2017版）[8]。所有患者均詳細詢問病史，根據患者病史及位置性眼震進行診斷。根據BPPV類型給予針對性手法復位治療，后半規管BPPV患者采用Epley法復位，水平半規管BPPV患者采用Barbecue翻滾法復位。復位成功標準為眩暈或位置性眼震完全消失[8]。排除標準：有言語交流障礙；有嚴重視力損害；有肌肉骨骼系統病變；有精神異常；伴有其他前庭系統疾病，如前庭神經元炎、梅尼埃病、上半規管裂綜合征、突發性耳聾、迷路炎等；有中樞性眩暈；有顱腦外傷及手術史。

1.2.2 納入標準 本研究選擇頭暈、走路不穩、頸部不適三個主要殘余癥狀[9]進行研究。成功復位后2d內復查無眩暈及位置性眼震，有殘余頭暈、走路不穩及頸部不適等癥狀者納入本研究。

1.3 治療方法

對照組復位成功后給予BPPV健康宣教，包括發病機制、病因等。治療組在對照組治療的基礎上進行前庭康復訓練，具體步驟：（1）坐位頭部轉動，食指固定于正前方，眼球持續注視，水平、垂直方向最大限度轉動頭部；（2）臥位頭部轉動，左右方向最大限度轉動頭部，眼球持續注視天花板（固定目標）；（3）眼球轉動，頭部固定，眼球凝視食指，隨食指在眼前水平、上下移動；（4）食指于正前方上下、水平方向移動，眼球凝視食指，頭部向手指移動的相反方向運動；（5）患者直線行走，同時左右、上下轉動頭部，眼睛凝視靜止事物；（6）患者睜眼和閉眼情況下做彎腰、伸展腰部的訓練；（7）患者睜眼和閉眼情況下直線走過房間的訓練。前庭康復每天訓練3次，每個訓練動作持續1min，前庭康復訓練持續1個月。

1.4 療效評價方法

所有患者均在治療前、治療后1d、治療后1周及4周進行眩暈障礙量表（DHI）評分。DHI量表目前常用于眩暈患者生活質量評估，中文版DHI量表[10-11]能夠應用于良性陣發性位置性眩暈患者生活質量的評估。該量表由25個問題組成，用于評估患者情緒（E）、軀體（P）和功能（F）的損害程度。每個問題均設有“是、有時有、否”3個可選答案，相對應的分值為“4、2、0”分，總分100分。得分越高，說明對患者影響越重。

1.5 統計學處理

采用SPSS17.0和GraphPad Prism 5.0軟件分析數據，計量資料比較采用t檢驗及單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三種殘余癥狀分布情況

所有殘余癥狀患者出現殘余頭暈者占57.14%（48/84），走路不穩者占60.71%（51/84），頸部不適者占29.76%（25/84），其中合并兩種殘余癥狀者占35.71%（30/84），三種殘余癥狀均有者占5.95%（5/84），合并兩種癥狀患者中以頭暈合并走路不穩最多，占比56.67%（17/30）。兩組患者不同殘余癥狀分布比較差異無統計學意義（P＞0.05），見圖1。

圖1 兩組患者不同殘余癥狀分布

2.2 三種殘余癥狀持續時間比較

治療組殘余頭暈和走路不穩者癥狀持續時間明顯較對照組縮短（P＜0.05），其中走路不穩的改善更為顯著，治療組頸部不適者癥狀持續時間與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。兩組患者三種殘余癥狀持續時間生存曲線比較，見圖2～4。

表1 兩組患者不同殘余癥狀持續時間比較（±s，d）

表1 兩組患者不同殘余癥狀持續時間比較（±s，d）

組別 頭暈 走路不穩 頸部不適對照組 18.77±7.45（n=22）14.41±5.92（n=27）13.77±5.17（n=13）治療組 13.08±7.87（n=26） 9.13±4.48（n=24）11.75±4.41（n=12）t 6.548 12.652 1.095 P 0.014 0.001 0.306

圖2 兩組患者殘余頭暈持續時間（d）比較

圖3 兩組患者殘余走路不穩持續時間（d）比較

圖4 兩組患者殘余頸部不適持續時間（d）比較

2.3 DHI評分比較

治療后1d兩組患者DHI總分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后1周和治療后1個月，治療組DHI總分均較對照組明顯降低，且差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組治療后1周DHI評分即較前明顯降低（P＜0.05），而對照組DHI評分治療后1周較前無明顯改善（P＞0.05），治療后1個月較前才有改善（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同殘余癥狀DHI評分比較（±s，分）

表2 兩組患者不同殘余癥狀DHI評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療后1d比較，差異有統計學意義，△P＜0.05

組別 治療前 治療后1d 治療后1周 治療后1個月對照組（n=42） 86.57±11.97 44.14±10.93* 43.86±9.46 26.19±12.81△治療組（n=42） 87.19±12.35 45.67±14.95* 29.38±12.32△ 10.81±9.71△t 0.233 0.533 -6.041 -6.202 P 0.816 0.595 0.000 0.000

3 討論

耳石復位已成為治療BPPV的首選方法，絕大多數患者經復位后眩暈癥狀消失，但仍有一部分患者復位成功后有殘余癥狀，其發生率為31%～61%[12]，持續數天到數周[12]，嚴重影響患者的生活質量。計莉等[9]研究將殘余癥狀歸納為殘余頭暈、走路不穩及頸部不適三個主要癥狀，研究顯示殘余頭暈者占殘余癥狀患者的27%，不穩者占16.2%，頸部不適者占21.7%，合并兩種殘余癥狀者占32.4%，合并三種殘余癥狀者占2.7%。本研究中頭暈、走路不穩者在殘余癥狀中占比最高（分別為57.14%、60.71%），而合并兩種癥狀者占35.71%，以頭暈合并走路不穩最多。

殘余癥狀的發病機制尚不明確，主要有以下幾個方面的解釋：（1）半規管內微量的殘留耳石，體位改變雖然不能誘發眼震，但會引起頭暈 不 適[13-14]；（2）Seo 等[15]研 究 顯 示BPPV患 者的橢圓囊功能受損比球囊嚴重，Tian[16]的研究也顯示殘余癥狀的發生與眼肌前庭誘發肌源性電位（oVEMP）的異常有關，橢圓囊功能障礙在殘余癥狀的發生中起著重要的作用；（3）前庭功能受損，導致平衡系統被破壞，出現頭暈、走路不穩，而前庭功能的代償需要一定時間[17-18]；（4）長期強迫性體位，部分患者長期不敢轉頭而出現頸部僵硬不適，睡覺不敢翻身而影響睡眠，可能是殘余頭暈或頸部不適的一個原因[9，19]；（5）精神心理障礙，Monzani等[20]發現，BPPV患者比正常人有更加嚴重的軀體化、焦慮和抑郁問題，患者因恐懼與焦慮狀態影響，常常出現頭暈、不穩感，也是殘余癥狀的重要原因。目前國內研究多集中于如何預防及治療BPPV患者復位后殘余頭暈，而忽視了其他殘余癥狀，其治療方法有使用改善微循環藥物（如倍他司?。?、抗焦慮藥物（如依替唑侖、黛力新），前庭康復訓練，Brandt-Daroff習服訓練等，如何根據不同癥狀針對性治療值得關注。

本研究提示前庭康復訓練可顯著降低殘余癥狀患者的DHI評分，與對照組比較差異有統計學意義，這與國內諸多研究相符[4-7]。但當分別比較三種殘余癥狀時，研究提示治療組殘余頭暈和走路不穩持續時間較對照組明顯縮短，其中走路不穩改善最顯著，而兩組患者頸部不適持續時間比較差異無統計學意義。分析以上結果：（1）走路不穩發生機制中，前庭功能受損導致平衡系統被破壞是重要原因，前庭康復訓練作為平衡功能障礙的針對性治療方法，有助于促進前庭中樞代償，有效改善患者平衡功能，提高患者的生活質量[21]；（2）頭暈的發生機制較復雜，殘留耳石、橢圓囊功能障礙、精神心理因素等均起重要作用，在治療方案中增加改善微循環藥物、抗焦慮抑郁藥物等，是否能更顯著改善頭暈癥狀，值得臨床關注；（3）頸部不適可能與長期的強迫性體位有關[9，19]，也有學者[22]認為前庭功能損傷后頸肌反應延遲，會使患者頭部活動遲鈍，會引起頸部緊繃不適，是否頸部按摩、推拿等理療可更為針對性的改善頸部癥狀，有待進一步的研究探索。

綜上所述，BPPV復位后殘余癥狀主要表現為頭暈、走路不穩和頸部不適，前庭康復訓練能顯著提高患者的生活質量，但殘余癥狀改善以走路不穩最顯著，頭暈次之，頸部不適最差，如何更加針對性的預防和治療各殘余癥狀，有待進一步的臨床研究。