分層分組教學模式在兒科住院醫師規范化培訓中的應用

蔣文秀 黃 莉 劉 暢 賀 靜 魯利群

成都醫學院第一附屬醫院兒科，四川成都 610500

住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）是醫學生畢業后教育的重要組成部分，可以為各級醫療機構培養具有良好職業道德、扎實醫學理論、嫻熟臨床技能的臨床醫師，保證他們能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病的診療工作[1]。隨著醫學教育事業的發展及兒科住培學員規模的擴大，單純的大鍋式教育已不能滿足時代的需要[2]，因此，如何培養優秀的住培學員值得深入實踐和探討。我院2016、2017年兒科住培基地共招收住培學員18人，培訓過程中發現學員的組成復雜，學習背景、臨床能力參差不齊，學習態度和能力也各有差異，對不同年級學員按照統一的培訓內容進行培訓不合理，培訓缺乏系統性和層次性，學員質量及自我評價不理想。為解決這些問題，2018年8月兒科基地開始采用分層分組的培訓及考核模式，取得了初步效果，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2016級學員9名、2017級學員9名，2018級13名學員，均為五年制臨床醫學本科畢業，其中第一志愿為兒科專業的學員8名，調劑學員為23名（2016級7名，2017級6名，2018級10名）；年齡23～27歲；男8名，女23名；委培學員4名，專碩研究生5名（2016級1名，2017級2名，2018級2名），社會學員22名，除2017級2名學員為往屆生，有臨床工作經驗外，其余均為應屆畢業生。

1.2 制定分層分組培訓模式

將學員分為A、B、C三個層次，即一年級學員為A級，二年級學員為B級，三年級學員為C級，二年級中的往屆生劃分至C級。對所有學員進行專業理論和技能考試，結合臨床工作及溝通交流能力，判斷各位學員的臨床、科研和教學水平，在已有分層上進行適當調整。兒科住培學員在本科室完成3年的亞專業輪轉，結合帶教老師的亞專業方向及業務能力，合理分組，形成主治醫師（帶教老師）—三年級住院醫師—二年級住院醫師—一年級住院醫師—實習醫師的培訓模式，優先設定三年級C級學員為組長。

1.3 制定培訓內容及目標

按照《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》，結合兒科培訓細則的相關內容，制定具體的分層培訓內容及目標。學員在入基地1個月內完成兒科三基三嚴的培訓，主要包括熟悉住培導師及帶教老師基本情況、輪轉安排、培訓要求、主要收治病種，常用藥物、應急預案的演練、病歷書寫系統及要求等，學員對基地或科室有初步了解。一年級學員培訓目標是夯實基礎知識，加強交流和合作能力的培養，培訓內容側重于三基三嚴、溝通交流及醫學人文知識；二年級學員培訓目標是臨床思維及操作技能的提高，主要培訓內容放在常見疾病的診治及技能操作訓練上；三年級學員培訓目標是管理、科研及綜合應變反應能力的培養，因此培訓內容側重危急重癥的治療、搶救及科室管理。

1.4 修訂輪轉計劃表

按照兒科亞專業特點及分層原則重新修訂輪轉計劃表，第一年需要完成的輪轉專業為：呼吸系統（3個月）、消化系統（3個月）、兒童保健（2個月）、泌尿系統（2個月）、門診（2個月），主要為兒科常見病和多發病；第二年需要完成的輪轉專業為：急診（1個月）、放射（1個月）、超聲/心電圖（1個月）、血液及腫瘤疾病（2個月）、循環系統（3個月）、傳染性疾病（2個月）、內分泌、遺傳代謝病及風濕免疫性疾病（2個月），主要是輔助科室及較復雜兒科亞專業的輪轉；第三年需要完成的輪轉專業為：神經系統（3個月）、新生兒（3個月）、重癥監護室（3個月），為對學員各方面能力相對較高的亞專業。總輪轉時間合計33個月。

1.5 針對不同層次的學員，采用個性化的教學方法

教學活動的開展主要為臨床小講課、教學查房、病例討論及技能培訓。基地秘書協助基地主任，結合《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》兒科培訓細則，按照分層分組培訓原則及目標，制定每月的教學活動安排表并上報住培辦備查。一年級學員臨床小講課側重于疾病的基礎知識，教學查房側重于病史采集的方法和醫患溝通，病例討論側重于典型病例的學習或教學病例討論；二年級學員臨床小講課注重講解疾病的診治思路和輔助檢查的判讀，教學查房注重體格檢查及診斷思路的討論，病例討論注重分析病例；三年級學員臨床小講課主要學習臨床指南、專家共識及學科新進展，教學查房和病例討論偏向于疑難、危重病例的學習或疑難病例討論。技能培訓上一、二年級學員主要采用模型培訓，三年級學員多為臨床實際操作訓練，操作培訓項目循序漸進，從易到難。高年級的學員可以選擇性參加低年級學員的教學活動，實習生和低年級學員必須參加高年級學員的培訓。

1.6 確定小組各成員職責，做好日常質量監控

帶教老師鼓勵并指導三年級學員即小組長表述查房意見，指導小組長教學，以及對小組長工作進行反饋和指導[3]；小組長協助和指導二年級學員、一年級學員管理患者、協調團隊關系、完成對組員的個性化指導和反饋[4]；二年級學員協助小組長完成對該小組所有病人的統籌管理，配合完成一年級學員和實習醫生的帶教；一年級學員管理本組微信群，負責本小組成員的溝通交流及考勤。

1.7 分層、分類考核，檢驗培訓效果

為檢驗學習效果，定期進行分層考核，及時發現培訓中的問題，以評促學[5]。住培的考核分為學員輪轉科室出科前考核、中期考核、年度考核及結業考核，在住院醫師規范化培訓平臺建立考試題庫（理論、案例分析、操作技能及專業英語）。出科考核為該亞專業要求的理論和操作技能，并在國家住院醫師規范化培訓系統中完成360度評價。中期考核、年度考核由基地和醫院組織，定期分層、集中進行，一年級及未通過執業醫師考試的學員考核內容及方式參照執業醫師考試，二、三年級學員考核內容為本年度輪轉的各亞專業知識及技能，考核完成后及時、集中進行反饋評價。

2 結果

2.1 分層分組情況

2018年1月兒科基地開始按照分層分組的模式進行培訓，帶教老師全部按照《住院醫師規范化培訓基地認定標準（試行）》中的要求進行選拔。兒童保健和門診為一組，主要為一年級學員，帶教老師為門診教師，輪轉時不按照分組培訓模式。其余根據亞專業方向分為九組，保證A、B、C級學員各1名，完成亞專業規定的時間后輪換，形成帶教老師—三年級學員—二年級學員—一年級學員的模式。

2.2 分層分組培訓使學員職責明確，目標清晰，提高培訓效率

培訓過程中每組學員職責明確，學習態度端正，參與度較高，帶教老師因為有三年級學員協助管理患者，工作量減輕，有更多的時間進行臨床帶教[6]；醫院及基地定期組織帶教老師參加省級及院級的住培師資培訓，掌握最新培訓要求，保證培訓制度的有效落實。培訓過程中要求學員每半年完成一份不少于2000字的讀書筆記，定期做好讀書交流活動，年底學員進行年度總結匯報，每人做好PPT，對本年度的工作學習情況、培訓存在的問題及下一學年的工作學習計劃作簡要匯報，考核小組老師對每位學員打分并按比例計入年度考核成績，便于帶教老師了解學員本年度的學習工作情況，有利于個性化指導教學。

2.3 分層分組培訓有針對性地提高學員各項能力

分層分組教學模式基于不同年級學員的情況，因材施教，以達到最佳的教學效果[7-8]。三年級學員（小組長）協助帶教老師完成對低年級學員的管理及科室質控管理，每周二科室大交班，三年級學員跟隨帶教老師主動匯報上周科室質控情況，提高學員管理能力。二年級學員獨立完成常見疾病的診療工作，并協助三年級學員診治重癥患兒；一年級學員在高年級學員及帶教老師的指導下完成常見疾病的診療。每天晨交班由二年級學員英語交班，三年級學員和帶教老師補充，提高學員專業英語水平及臨床思維能力。針對雙重身份的專碩研究生，在強調專科理論及臨床技能的同時，亦注重科研能力的培養，每周二下午研究生導師組織召開學習討論會，學員重點匯報上一周的文獻學習、實驗進展情況及下一步的計劃，導師點評布置下一步的任務，根據學員具體情況做個性化的輔導及科研培訓，提高專碩學員科研能力。

2.4 個性化的教學方法有利于學員知識的吸收與鞏固，全面滿足住培培訓要求

綜合醫院兒科基地的特殊性，有些病種在臨床上的例數較少，帶教老師定期組織學員進行相應疾病的文獻學習，包括疾病基本知識及診療護理進展。基地收集了本科室及兒童專科醫院典型病例，建立疾病案例庫供學員反復學習。同時各帶教老師針對小組成員的薄弱點，因材施教，采用PBL、臨床路徑、情景模擬等教學方法，不斷提高學員的專業技術能力。每周五病例討論時由各組帶教老師匯報本周收治病人數，會診人數等，各層級學員匯報自己所管患者數、患者診斷、治療方案及目前面臨的問題，同時針對比較典型的疾病進行教學病例討論或疑難病例討論，不斷創造條件培養學員的臨床思維能力。基地半年組織一次專科理論和技能大賽，采取小組競賽形式，設立個人及集體獎項，強化專科理論和技能訓練，進一步激勵學員學習的主動性和積極性，增強團隊合作能力。借助兒科系教學資源，開展“卓爾不群”系列講座，邀請知名兒科專家，為住培學員講解醫學人文知識及職業發展規劃，學員積極參與，反響較好。

2.5 分層分組教學模式的考核情況

2019年2～8月連續半年出科前學員及時完成360度評價表，主要包括日常評價、Mini-CEX、DOPS評價表。日常評價平均分90分以上即優秀例數占78.6%，Mini-CEX評價滿意度分度6分以上（總分9分）例數占82.2%，DOPS評價平均分90分以上即優秀例數占81.8%，較前有顯著提升。2019年6月進行中期考核，三個層級理論考核90分以上80.4%，技能考核90分以上77.6%。2018年及2019年底分別由醫院統一組織了年度考核，理論考核90分以上83.8%，技能考核90分以上74.2%，全院整體排名第4名。

2019年6月2016級住培學員結業考核通過率100%，2名學員獲得“優秀畢業生”稱號并分別考取德國和西班牙的博士研究生和碩士研究生，1名學員考取在職研究生，二甲以上醫院就業率100%，受到用人單位的一致好評。

為了解學員對分層分組教學模式的適應程度，依據學員日常評價表制定了相應的滿意度調查表，發放31份，回收31份，回收率100%。滿意度問卷調查表的統計中發現在分層分組教學模式適應程度、增強責任心及敬業精神方面滿意度90.3%，在改善人際關系方面滿意度93.5%；在端正學習態度及工作量完成方面滿意度96.8%；而在團隊協作能力及專業技能方面滿意度100%，平均滿意度95.4%。 見表1。

表1 兒科住院醫師規范化培訓分層分組教學模式滿意度調查（n=31）

3 討論

《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》中總則部分對住院醫師規范化培訓的目標從職業道德、專業能力、人際溝通與團隊合作能力、教學與科研能力四個方面作了明確的規定，強調住院醫師規范化培訓的目標是為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的臨床醫師。我院兒科基地學員在兒科按亞專業形式進行輪轉，通過管理患者，參加門急診工作和各種教學活動，完成規定的病種數和基本技能操作數，規范書寫病歷，參加危重患者的搶救[9-10]。大部分的基地采用平行輪轉模式，三年時間平均分配，美國住院醫師培訓的經驗是學員的職責逐年遞增[11-12]，因此兒科培訓細則中的內容與標準不能籠統的應用于每一個年級的學員，需要設定分層漸進的培訓目標，逐步對學員進行針對性的培訓，幫助學員將理論知識與臨床實踐相結合，培養出綜合素質較高的醫療工作者是開展住院醫師規范化培訓的根本目的，在此過程中，合理完善的教學計劃為住院醫師的培養奠定了基礎[13-15]。

呼吸系統疾病、消化系統疾病、泌尿系統疾病是兒科常見病和多發病，兒童保健是兒童生長發育的基礎，可以在第一年完成輪轉；急診和輔助科室可以幫助學員快速熟悉患者的處理流程，學習輔助檢查的方法和結果的判定，對兒科專業性疾病的學習有很好的鋪墊作用，于第二年完成輪轉；新生兒疾病、危重癥和神經系統疾病對學員分析判斷、應急反應能力要求較高，利于學員處理緊急事件能力的提高[16-17]，在第三年完成輪轉，學員能按照分層分組模式完成輪轉。

經過近一年半的實踐，分層分組的培訓模式在兒科基地住院醫師規范化培訓和實習醫師的管理中發揮了其優勢，通過分組培訓，有助于帶教老師明確專業方向，有針對性的提高專業技能，能更細致的了解每個學員的需求，對思維較活躍的學員盡可能采取開放式教學，對性格內向膽小的學員做好心理建設及鼓勵[18]，增強了學員的歸屬感。日常的英語學習、專業技能的訓練及競賽、定期的交流和反饋、醫學人文素養的培養等盡可能的保障培訓的連續性和質量，從專科技能、醫學人文、教學、科研等方面培養住培學員的核心勝任力。

通過日常的出科、中期及年度考核和反饋，指導學員和帶教老師及時調整培訓方法和內容。出科考核中理論考核、技能考核及360度評價的各項分值有顯著的提升，分析滿意度調查結果，大部分學員對分層分組教學模式較認同，但通過與學生及帶教老師溝通討論發現，在適應程度上不滿意主要表現為三年級學員即小組長任務突然增多，責任及壓力較大，自我感覺能力不足，有較強的焦慮感，從而在增強責任心及敬業精神方面也覺得不滿意，因此對于如何制定合理的小組長選拔及培養機制尚需進一步探索。帶教老師動態關注每位學員的需求，如何制定和采用更具個性化的培訓方案和教學方法，來促進學員各方面能力的提高等問題都需要在實踐中不斷完善和解決，因此分層分組培訓模式還需在臨床上進一步改善和摸索。