腹腔鏡與常規開腹脾切除術治療創傷性脾破裂的療效比較

萬文軍

湖北省浠水縣人民醫院(湖北科技學院附屬浠水醫院)肝膽外科，湖北浠水 438200

脾臟是人體極易遭到嚴重損傷的腹腔臟器組織，外傷因素所導致的脾破裂已成為普外科一種常見急腹癥，據相關調查顯示其約占腹部臟器損傷的20%～40%[1-2]。目前臨床主要采用常規開腹脾切除術治療外傷性脾破裂（traumatic spleen rupture， TSR），但術后常出現較多并發癥，影響患者病情恢復[3-4]。近些年隨著腹腔鏡微創手術操作技術的逐漸發展，腹腔鏡脾切除術（laparoscopic splenectomy，LS）已逐漸應用于脾功能亢進癥、脾臟良性腫瘤疾病等，但治療TSR的相關文獻報道相對較少[5-6]。因此本研究擬比較LS與常規開腹脾切除術治療TSR的臨床效果，從而為TSR臨床治療提供最佳的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浠水縣人民醫院肝膽外科2017年7月～2019年7月住院行外科手術治療的54例TSR患者作為研究對象，根據手術治療方法不同分為腹腔鏡組和常規開腹組，每組27例，腹腔鏡組男17例，女10例，平均年齡（42.7±12.2）歲，脾破裂分型為Ⅱ級7例、Ⅲ級15例、Ⅳ級5例；常規開腹組男19例，女8例，平均年齡（43.5±12.1）歲，脾破裂分型為Ⅱ級8例、Ⅲ級16例、Ⅳ級3例。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），本研究已通過醫院倫理委員會審核和批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）所有患者均有外傷史，經體檢及腹部影像學檢查均符合TSR診斷[7]；（2）兩組患者均符合脾切除術治療的相關指征；（3）患者及其家屬均知曉研究內容，并簽署知情同意書。排除標準：（1）不符合脾切除術治療的相關指征；（2）術前合并有嚴重其他臟器嚴重損傷需同時急診手術治療的患者；（3）既往有腹部手術治療史或存在腹部臟器粘連現象的患者。

1.3 方法

所有患者入院后均予以胃腸減壓、建立靜脈通道、完善相關術前檢查，如有休克癥狀需及時處理，均實施全身麻醉。常規開腹組：患者采用常規開腹手術進行治療，取左上腹作為手術部位，消毒鋪巾后行縱行手術切口，開腹后予以常規切除脾臟手術操作；腹腔鏡組：取15°頭低、足高姿勢作為手術體位，在患者左腰背部稍微予以墊高，呈30°斜臥位狀態，在患者臍下1cm距離處行小切口，將10mm trocar置入其中，按相關步驟建立人工氣腹，腹內壓需控制在10mm Hg左右，然后在患者劍突下及劍突中點部位處作輔助操作孔（德國史托斯公司，型號：26003AA），分別將5mm trocar置入其中，最后在患者左鎖骨中線及臍平線的交叉點部位處作為主操作孔，將12mm trocar置入其中，詳細觀察患者腹腔內臟器組織的解剖位置及狀態。7例Ⅱ級TSR患者中，采用結扎脾動脈上或下極分支手術操作者2例，采用超聲刀（北京慧潤康科貿有限公司，型號：MPS404）對脾臟創傷裂口予以止血處理者2例，采用吸收線縫合脾臟創傷裂口者3例，術后均對脾臟創傷裂口噴涂醫用生物蛋白膠處理；15例Ⅲ級TSR患者中，采用部分脾臟切除術治療者10例，采用脾切除術治療者5例，首先使用超聲刀離斷處理脾結腸韌帶，隨后將脾上極及相關韌帶完全游離處理，將脾靜脈分離出后予以離斷，置于取物袋中取出；5例Ⅳ級TSR患者均采用脾切除術治療。所有患者手術結束后均予以預防感染、維持水電解質酸堿平衡狀態、加強營養支持等常規措施處理。

1.4 觀察指標

詳細記錄及比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后下床時間及術后住院時間，出院后隨訪6個月，比較兩組患者腹腔積液、腹腔感染、切口感染、腸粘連等術后并發癥發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS20.0軟件對數據資料予以統計學分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

腹腔鏡組手術時間長于常規開腹組，但術中出血量少于常規開腹組，術后肛門排氣時間、術后下床時間及術后住院時間均短于常規開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較

腹腔鏡組患者腹腔積液、腹腔感染、切口感染、腸粘連等術后并發癥發生率（7.41%）低于常規開腹組（25.93%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥情況比較

3 討論

脾臟組織出現異常破裂是需立即處理的外傷急癥，由于脾臟質地較為脆弱、血液供應豐富，脾臟受到損傷后極易出現TSR，進而大量出血最終導致患者出現失血性休克，如未采取積極有效的救治可對患者的生命安全造成嚴重威脅[8-10]。我國脾臟外科研討會將TSR分為不同級別，Ⅰ級TSR患者在確保生命體征平穩狀態下可采取保守措施治療，而Ⅱ～Ⅳ級TSR患者不論生命體征是否處于穩定狀態均需采取外科手術治療，同時應盡量保存部分脾臟[11-13]。既往TSR多采取常規開腹手術治療，近些年隨著腹腔鏡技術在外科領域的廣泛應用，腹腔鏡也逐漸用于治療TSR[14-16]，本研究擬對上述兩種手術外科治療的療效進行比較，從而指導醫務人員選擇最佳的TSR術式。

本研究顯示，腹腔鏡組手術時間明顯長于常規開腹組（P＜0.05），提示LS耗費時間要長于常規開腹手術，分析原因可能為LS近些年才在本院開展，手術操作經驗及熟練程度尚不足，隨著手術經驗積累，手術時間可明顯縮短。研究還發現，腹腔鏡組術中出血量明顯少于常規開腹組（P＜0.05），術后肛門排氣時間、術后下床時間及術后住院時間均明顯短于常規開腹組（P＜0.05），提示LS具有創傷程度輕、術中出血量少及術后胃腸道功能恢復速度快等優點，而常規開腹組因為術中無法清晰辨別脾門血管，故易導致血管組織撕裂，從而加速脾破裂部位處的出血[17-18]。此外，研究還發現，腹腔鏡組患者腹腔積液、腹腔感染、切口感染、腸粘連等術后并發癥發生率（7.41%）明顯低于常規開腹組（25.93%）（P＜0.05），提示LS可明顯降低TSR術后并發癥發生率，與相關研究相符[19-20]。綜上所述，LS可明顯減少TSR患者術中出血量和促進病情恢復，顯著降低術后并發癥發生率。

本研究對LS治療TSR患者的經驗予以相關總結：（1）手術治療前應詳細了解患者生命體征相關指標、病情嚴重程度等情況，準確掌握手術適應證；（2）選擇右側斜臥位作為手術最佳體位；（3）手術治療前需充分完善各項準備，建立靜脈輸液通道、備同型血，清除腹腔內積血等；（4）詳細探查腹腔內臟器組織解剖位置、判斷是否存在積血或合并其他臟器組織損傷情況；（5）準確離斷動靜脈及相關臟器組織，分離脾門前應完全剝離血管周圍脂肪組織后再進行，避免血管受到嚴重損傷，盡量采用銳性分離操作，避免造成脾包膜的撕裂出血；（6）手術視野不夠清晰時，采用電刀處理韌帶組織時應確保后者具有一定張力，盡量靠近脾臟組織，避免導致胃穿孔的發生；（7）處理脾門時應使用蛇形拉鉤器械，妥善固定脾蒂，避免抬起脾臟組織的過程中出現晃動，同時應充分將脾蒂暴露出來，一次性隔斷并閉合脾蒂；（8）手術過程中如果出血情況無法有效控制，手術視野不夠清晰，或者患者血液循環狀態不平穩，應及時改為開腹手術治療，不應過分追求腹腔鏡微創手術而威脅患者的生命安全。