住院2型糖尿病患者調脂治療現狀及血脂達標情況分析

劉芳 黃麗 羅圣平（株洲市中心醫院藥學部株洲412007）

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是2型糖尿病（T2DM）患者最常見的心血管并發癥，高血脂是導致糖尿病患者心血管死亡的主要原因之一，糖尿病患者強化降低LDL-C可降低大血管并發癥（包括心肌梗死、腦卒中和心血管死亡）患者的預后[1]。國內外指南均對糖尿病患者血脂控制提出嚴格的控制目標[2]。本研究對住院T2DM患者調脂治療現狀及血脂達標情況、出院后的用藥依從性進行調查分析，為糖尿病患者血脂的管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入2019年1—4月入住株洲市中心醫院代謝內分泌科的T2DM患者，排除新發T2DM患者后共377例。男性216例（57.3%），女性 161例（42.7%）。年齡14～90歲，平均年齡（63.9±12.9）歲。

1.2 調查方法：采集病史信息，根據ASCVD發病風險進行分層，有明確ASCVD病史者歸入極高危組，其余為高危組。統計調脂藥物使用情況，根據指南推薦LDL-C目標值：極高危＜1.8 mmol/L，高危＜2.6 mmol/L的標準，評估血脂達標情況。分別于出院3個月時電話回訪出院后調脂藥物用藥依從性。

1.3 統計學方法：用Excel建立數據庫，SPSS20.0統計學軟件進行統計分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料：377例住院T2DM患者中，極高危272例，高危105例。調脂藥物使用率73.2%，他汀類調脂藥物使用率66.1%。僅138例LDL達目標值，達標率36.6%。極高危組調脂藥物使用率顯著高于高危組，但極高危組LDL-C達標率顯著低于高危組。見表1。

表1 一般情況比較[n（%）]

2.2 住院T2DM患者調脂藥物使用情況：臨床醫生為住院T2DM患者開具的調脂藥物包括他汀類（阿托伐他汀和瑞舒伐他汀），此外還有血脂康、非諾貝特、依折麥布。他汀類藥物應用最普遍，阿托伐他汀使用率最高（61.5%），最常用劑量為20 mg，每日1次（60.7%），為中等強度的他汀用藥劑量。未見他汀類聯用依折麥布。見表2。

表2 住院2型糖尿病患者調脂藥物使用情況（n，%）

2.3 出院后用藥依從性：電話回訪數據分析提示，出院3個月內，只有60.2%的患者堅持遵醫囑規律使用調脂藥物，12.3%的患者出院帶藥用完后未再用藥。即便是有明確ASCVD病史，堅持規律長期服藥的患者也僅占65.2%。見表3。根據患者描述進行分析，依從性差的原因包括：不知道哪種藥物是調脂藥物，不知道服用調脂藥物的作用是什么，不知道調脂藥需長期服用，長期服藥經濟負擔重，擔心藥物副作用，不記得按時服藥等。

表3 用藥依從性（n，%）

3 討論

降脂治療可降低T2DM患者心腦血管事件，當前T2DM患者血脂管理的趨勢是根據危險因素分層進行降脂治療，LDL-C仍然是主要的血脂管理目標，他汀則是一線的降脂藥物。基于療效、耐受性及治療費用的考慮，中等強度他汀類藥物治療可使LDL-C水平降低30%～50%，適合我國多數糖尿病合并血脂異常患者[3]。指南推薦糖尿病調脂治療起始宜應用低、中等強度他汀類藥物，根據個體調脂療效和耐受，適當調整劑量，若不能達標，與其他調脂藥物聯合使用，文獻報道[4]依折麥布與他汀類藥物聯用可進一步降低血漿LDL-C水平，同時避免高劑量他汀類藥物治療常見的不良反應。國外多項藥物經濟學研究結果提示，對于血脂控制不達標的，依折麥布聯用他汀與高劑量他汀類藥物是更好的選擇[5]。

本次調查結果顯示，住院T2DM患者調脂藥物使用率為73.2%，LDL-C達標率36.6%，他汀類藥物使用最普遍，阿托伐他汀使用率最高（61.5%），阿托伐他汀最常用劑量為20 mg每日1次（60.7%）。極高危組調脂藥物使用率顯著高于高危組，即以二級預防為主。極高危組LDL達標率顯著低于高危組。與醫務人員相關的可能因素有：對T2DM患者ASCVD危險評估不足，未區分高危與極高危患者，對降脂目標不明確相關；LDL-C未在目標范圍，但暫無聯用他汀類藥物和依折麥布。

文獻報道[6]社區T2DM患者調脂藥物使用率為52.27%，其中他汀類藥物使用率為38.87%，低于住院T2DM患者。Yudin等[7]調查伴有血脂異常的T2DM患者274例，結果發現，伴有血脂異常糖尿病患者LDL-C達標率為37.6%，達標患者中，98.3%使用他汀類藥物，20.5%充分依從治療，LDL-C達標與患者對治療依從性相關。本研究回訪數據提示，住院患者出院后3個月內，僅60.2%的患者堅持遵醫囑規律使用調脂藥物，12.3%的患者出院帶藥用完后未再用藥。即便是有明確ASCVD病史，堅持規律長期服藥的患者也僅占65.2%，提示長期服藥依從性差，導致血脂水平反復波動，這可能是血脂達標率低的一個很重要因素。從電話回訪結果分析，長期服藥經濟負擔重是用藥依從性差的原因之一，本次調查結果顯示阿托伐他汀最常用劑量為20 mg，每日1次，對于血脂控制在目標范圍的，適當減少他汀類藥物給藥劑量，保證療效的同時減輕經濟負擔，可能是提高用藥依從性的方法之一。此外T2DM患者對調脂藥物使用的重要性認知不夠是用藥依從性差的可能原因之一。用藥依從性差的常見原因是缺乏恰當的用藥教育[8]。內分泌科臨床藥師應積極參與T2DM患者調脂藥物全程用藥宣教，包括出院時用藥宣教及出院后定期隨訪。Imogen Lyons等[9]的研究結果顯示藥師通過定期電話隨訪并提供用藥教育可以提高用藥依從性。此外臨床藥師可根據本次調查得到的不堅持服藥的原因，制定標準化調查問卷，住院期間讓患者填寫調查問卷，開展個體化的用藥教育。

目前住院T2DM患者調脂藥物使用率低，血脂達標率、長期用藥依從率低。為了管理糖尿病患者血脂，降低T2DM心腦血管事件發生風險，醫生需提高一級預防意識，提高調脂藥物使用率，應在評估心血管風險，確定目標的基礎上，動態調整治療方案，必要時采取藥物聯合治療以提高血脂達標率。臨床藥師應探索合適的用藥教育方式方法，提高用藥依從性。