脂肪蒂皮瓣在修復皮膚腫瘤切除術后面部缺損中的臨床療效觀察

羅顯雁 彭建中 王濤 岳超 許如意

杭州市第三人民醫院皮膚科310009

面部皮膚腫瘤是臨床中常見的體表腫瘤，術后缺損面積較小者可直接拉攏縫合，缺損面積較大或累及多個美容亞單位者，需皮瓣或皮片移植修復。鄰近任意皮瓣旋轉修復面積有限，皮片移植可修復大面積缺損，但術后皮色不一致嚴重影響容貌，給患者帶來巨大心理壓力。2018 年2 月至2019年3月，我們采用脂肪蒂皮瓣一期修復39例面部皮膚腫瘤患者手術切除皮損后缺損，取得了滿意效果。

一、資料與方法

1.臨床資料：39 例面部腫瘤患者均來自我院皮膚科門診。納入標準：面部皮膚腫瘤患者；排除標準：有遠處淋巴結及器官轉移，或腫瘤累及骨質的患者。男20例，女19例，年齡（55±7.3歲）（范圍：42 ～80歲），平均病程24.3個月（范圍：6 ～35個月）。所有患者均經臨床及組織病理學確診，包括基底細胞癌15例、鱗狀細胞癌10例、角化棘皮瘤5例、日光角化病9 例。皮損位于面頰部8 例、眼瞼7 例、顳部9 例、鼻部8 例、內外眥5 例、上唇部2 例；術后缺損面積1.5 cm×3.0 cm ～8.0 cm×4.5 cm。本研究經杭州市第三人民醫院醫學倫理委員會批準（倫理批件號KL2019078），患者或直系家屬簽署知情同意書。

2.面部皮膚腫瘤切除術：常規消毒，全麻或局部浸潤麻醉下，適當擴大切除腫瘤組織，術中切除的組織制備快速冰凍切片送檢，直至病理結果顯示基底及側切緣無腫瘤組織殘留。

3.皮瓣設計：根據皮膚缺損的大小、形狀和位置，在鄰近部位沿皮膚張力線設計不同形狀的脂肪蒂皮瓣進行修復。其中鼻唇溝皮瓣修復面頰、鼻翼缺損18 例，顳部皮瓣修復上下眼瞼缺損8 例，眉間皮瓣修復鼻根、內眥缺損11 例，鼻唇溝顳部組合皮瓣修復面頰部缺損2例（圖1）。皮瓣長度與蒂寬比例小于3∶1，避免尖端缺血壞死。皮瓣蒂部位盡量靠近知名血管，以保證蒂部足夠的血流灌注壓。設計皮瓣時注意應能無張力地轉移皮瓣修復創面，特別在鼻、眼、口角等面部解剖標志部位。

4.皮瓣制備和缺損修復：沿皮瓣設計線切開皮膚，供皮區遠端及兩側切口銳性分離皮下組織至淺表肌腱膜系統（SMAS）層，兩側切口向蒂部延伸；于蒂部近端切斷皮膚，在真皮下淺層分離，于蒂部遠端切開皮膚分離至SMAS層，脂肪蒂皮瓣制備完成；覆蓋缺損，修剪皮瓣下部分脂肪，防止術后臃腫，觀察皮瓣色澤，保證供血良好，創面充分電凝止血。供皮區兩側緣分離拉攏對位縫合，受區逐層間斷縫合皮下組織和皮膚。

5.術后處理與隨訪：常規加壓包扎，皮瓣蒂部空出，避免缺血壞死。術后24 h觀察皮瓣的色澤、溫度、毛細血管充盈反應等判斷皮瓣的存活情況，排除血腫及感染等并發癥的發生。術后1、3個月及之后每3個月于我院門診隨訪，觀察皮瓣的外形、質地及與周圍組織的匹配度等。

二、結果

術后24 h，39例切口均無出血感染；10例皮瓣旋轉角度小于90°，其中1 例出現尖端壞死，其皮瓣長與蒂寬比大于3∶1，為下瞼部缺損，余未見任何并發癥發生。29例皮瓣旋轉角度為90°～180°，1例出現尖端壞死，其皮瓣長與蒂寬比亦大于3∶1，為下瞼部缺損。2例出現皮瓣尖端壞死患者經清創換藥處理后創面愈合。

術后1 個月，3 例出現外觀臃腫，其皮瓣長與蒂寬比分別小于2∶1、2∶1 ～3∶1、大于3∶1，其中2 例為上唇部缺損，1 例位于面頰部，建議行二次皮瓣下脂肪組織修剪術，但3 例患者及家屬均拒絕，表示對目前外觀滿意；另36例恢復較好。所有患者均門診隨訪1 ～12 個月，平均7 個月，皮瓣與周圍皮膚在質地和色澤上匹配良好，外觀輪廓上無明顯畸形（圖2），供皮區和受皮區在功能和外形上均達到良好效果。

三、討論

皮膚腫瘤常見于中老年人，好發于顏面部，手術切除為首選治療手段［1］。顏面部是人體的關鍵形象部位，在保證腫瘤完全切除的同時，應重視缺損的修復及形態和功能的恢復［2］。選擇合適的方法修復腫瘤術后缺損尤為關鍵，應遵循簡單、有效、創傷小的原則。

顏面部以隨意皮瓣為首選，因為鄰近皮膚在色澤和質地上與缺損區差異小，匹配度好。隨意皮瓣無知名的軸心血管，主要由皮膚及皮下組織毛細血管網供血［3］。因其尚有皮膚和皮下組織與供區相連，影響了旋轉角度，且最大扭曲角度應<90°，否則會因蒂部張力過大而導致皮瓣遠端缺血壞死。當腫瘤面積較大時，單純的隨意皮瓣難以修復，而皮片移植會引起明顯的攣縮性瘢痕，且在色澤和質地上與周圍皮膚存在差異，影響美觀。

脂肪蒂皮瓣與隨意皮瓣的區別在于脂肪蒂皮瓣蒂部皮膚與供區皮膚斷開，減少因皮膚張力而影響旋轉角度；其次，由于無皮膚組織的限制，脂肪蒂皮瓣蒂部可自由設計，皮瓣旋轉角度可為0 ～180°。研究［4］發現，面部多條知名動脈及分支進入淺層脂肪，構成“篩網”狀立體微動脈結構。故蒂部無須解剖血管，依靠淺筋膜與SMAS層之間脂肪組織中的微小血管網仍可保持充足的血流灌注壓，為皮瓣提供血供［5?6］。

本研究中，39 例顏面部皮膚惡性腫瘤患者皮損分布于面頰、鼻根、鼻背、上下眼瞼、內外眥、上唇、顳部等難修復部位，部分皮損甚至侵犯兩個及以上美學單元，既往只能采用皮片移植完成修復，現在我們采用脂肪蒂皮瓣取得了較好的臨床效果。脂肪蒂皮瓣在修復顏面部缺損時有明顯優勢：①顏面部皮下脂肪毛細血管網較為豐富，可為皮瓣提供充足的血供，皮瓣不易壞死；②脂肪蒂皮瓣蒂部皮膚與供區皮膚分離，蒂部可自由設計，皮瓣旋轉角度可為0 ～180°；③手術創面較小，皮瓣設計簡單，供皮區一般取自鼻唇溝、眉間、顳部等隱蔽部位，術后供皮區瘢痕沿皮膚張力線分布，被法令紋、川字紋及魚尾紋等隱藏。本研究中39 例患者皮瓣最終全部成活，在外觀、質地、色澤上與周圍皮膚匹配較好，其中3 例患者出現皮瓣局部隆起臃腫，2 例為上唇部缺損，考慮與唇部活動頻繁有關，1例位于面頰部，考慮與皮瓣基底部脂肪組織堆積有關。因此，采用面頰部皮瓣修復鼻背及上唇部等脂肪含量較少部位的缺損時，可適當對皮瓣基底部脂肪進行修剪，但蒂部脂肪組織應保留。脂肪蒂皮瓣由隨意皮瓣改進而成，隨意皮瓣長寬比例一般不超過3∶1［7］。本研究中2例出現皮瓣尖端壞死，均為下瞼部缺損，修復時供皮區分別選自顳部和鼻唇溝部位，皮瓣狹長，皮瓣長與蒂寬比大于3∶1。因此，在保證皮瓣無張力的同時，還應掌握好皮瓣的長寬比例，確保遠端血供，動脈供血不足和缺血再灌注損傷是皮瓣壞死的主因［8］。

根據我們的經驗，運用脂肪蒂皮瓣時應注意以下幾點：①皮瓣分離時應在SMAS層，蒂部保留在淺筋膜和SMAS層之間，蒂部不能過窄，否則影響血供，皮瓣長寬比需小于3∶1，蒂應留在缺損區與供皮區的側面，皮瓣的旋轉角度雖大，但蒂部的旋轉角度實際很??；②皮瓣面積約為缺損區面積的2/3，因面部皮膚惡性腫瘤多見于老年患者，皮膚松弛，供皮區可以直接對位縫合，此時缺損面積縮小，因此供皮區面積可小于缺損區；其次，為了讓術后皮瓣形成一定張力，修補創面時不會產生臃腫現象，供皮區面積應小于缺損區；③對于面部較大缺損，可采用組合脂肪蒂皮瓣進行修復，避免對關鍵美容單位形成牽拉畸形；④皮瓣蒂部設計在知名血管旁，以保證皮瓣蒂部足夠的血流灌注壓；⑤術后需適當加壓，使皮瓣與缺損基底部充分貼合，有利于新血管網的建立，同時預防滲血引起皮下血腫；但蒂部必須空出，蒂部受壓過大會引起皮瓣缺血壞死。

脂肪蒂皮瓣具有操作簡便、旋轉靈活、創傷小、存活率高、術后外觀匹配度好等優點，尤其對于內外眥、鼻翼、鼻根等涉及單個或多個美容亞單位的缺損，術后效果尤佳。但本研究病例偏少，隨訪時間較短，尚需進行大樣本研究。

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