射頻消融術與外科手術治療甲狀腺乳頭狀微小癌的臨床價值對比

王雪瑞，豐乃奇，孫曉峰，楊秀峰，徐霞，王淑敏，3

隨著甲狀腺超聲檢查的普及和超聲引導下細針穿刺的廣泛應用，甲狀腺乳頭狀微小癌（Papillary Thyroid Microcarcinoma，PTMC）的檢出率呈上升趨勢［1-2］。甲狀腺切除術作為PTMC 的標準治療方式，在治療疾病的同時易損傷甲狀旁腺和喉返神經等鄰近重要結構、從而導致術后聲音嘶啞等并發癥，對病人造成較大傷害［3-4］。超聲引導下射頻消融術（Radio Frequency Ablation，RFA）具有損傷小、治療時間短、療效確切、對周圍結構及病人美觀影響小、消融后恢復快、無須終身服藥等優點，主要用于甲狀腺良性結節的治療［5］。近期研究表明，超聲引導下RFA對PTMC病人也具有較好的療效［6-7］，但針對其臨床價值目前尚無定論。本研究通過對比超聲引導下RFA與外科手術在PTMC治療中的療效及并發癥，分析RFA治療PTMC的臨床價值，以期找到在保證治療效果前提下創傷更小的治療方法，在治療疾病的同時減輕病人痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1月至2017年10月于鄂爾多斯東勝區人民醫院及鄂爾多斯市中心醫院經超聲引導下細針穿刺活檢（FNAB）確診為甲狀腺乳頭狀癌且結節最大徑≤1.0 cm 的病人171 例。納入標準：（1）FNAB 證實為PTMC；（2）對側葉甲狀腺未見明顯異常，無頸部淋巴結腫大或轉移淋巴結；（3）腫瘤沒有貼近包膜（距離＞2.0 mm）；（4）超聲顯像進針路徑清晰。排除標準：（1）腫瘤內存在粗大鈣化灶；（2）腫瘤對側聲帶功能不正常；（3）合并嚴重心、肺等疾病。共納入研究171例，根據病人病情以及病人意愿選擇RFA或者外科手術并分為兩組，其中射頻消融組84 例，外科手術組87 例。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，并由病人或近親屬簽署知情同意書。

1.2 儀器選擇PHILIPS EPIQ7 超聲診斷儀，線陣探頭（頻率12 MHz），以及HITACHI 圖騰超聲診斷儀，線陣探頭（頻率13 MHz），用于超聲引導。選擇韓國STAR med 射頻治療儀，頻率50～60 Hz，實用功率25～40 W（可調），射頻消融針型號：REF 18-07s10f，進行射頻消融。

1.3 治療方法外科手術組：取胸骨上窩上方2 cm處，作長約5 cm 橫行切口，行病側甲狀腺乳頭狀微小癌根治術（病側甲狀腺及峽部切除+病側VI 區淋巴結清掃術），術后負壓引流。

射頻消融組：病人仰臥位，墊高肩部頭后仰暴露頸部，消毒后2%利多卡因局部麻醉。尖刀于麻醉區點破皮2～3 mm，后根據病灶位置在超聲引導下選擇進針位置。將射頻電極準確定位至結節內部（臨近重要組織者可根據腫瘤位置將生理鹽水或生理鹽水與2%利多卡因混合物注入甲狀腺包膜周圍形成“液體隔離帶”）啟動射頻儀消融。消融過程中超聲實時觀察氣化區變化及其覆蓋范圍，當氣化區完全覆蓋且超過病灶邊緣時，結束消融。術后超聲造影，確定消融是否徹底。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0進行數據分析。計量資料以±s表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗。計數資料用例數或百分率表示，兩組間比較用χ2檢驗。在術前、術后7 d、術后30 d，利用重復測量方差分析比較兩組激素水平［游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）］。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般情況比較本研究納入病人171 例，其中外科手術組87 例，射頻消融組84 例。兩組病人一般情況，包括年齡、性別比例、結節最大直徑等均差異無統計學意義（P＞0.05），兩組間具有可比性。

表1 甲狀腺乳頭狀癌171例一般臨床資料比較

2.2 兩組臨床指標的比較外科手術組的血清學指標、手術時間、術中出血量、住院時間均明顯高于射頻消融組（均P＜0.05），見表2。

表2 甲狀腺乳頭狀癌171例臨床指標對比/±s

表2 甲狀腺乳頭狀癌171例臨床指標對比/±s

注：CRP為C反應蛋白，IL-6為白細胞介素6，TNF-α為腫瘤壞死因子α

指標例數CRP/（mg/L）IL-6/（ng/L）TNF-α/（ng/L）住院時間/d術中出血量/mL手術時間/min外科手術組87 13.21±1.96 13.42±3.69 52.44±2.37 4.32±1.03 34.21±5.17 74.25±13.91射頻消融組84 0.82±0.55 3.88±1.33 44.25±4.38 1.59±0.77 11.02±1.12 24.02±4.14 t值55.848 22.334 15.279 19.577 40.206 31.763 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組術前及術后7 d、術后30 d 甲狀腺激素指標的比較見表3 以及圖1～3。根據術前資料分析，射頻消融組和外科手術組甲狀腺激素水平在術前（P＞0.05）。重復測量方差分析組內比較發現：受試者FT3、FT4 水平在術前至術后呈下降趨勢（P＜0.05）；TSH 水平在術前至術后有明顯的上升趨勢（P＜0.05）。射頻消融組FT3、FT4 水平均無明顯變化（P＞0.05）；術后TSH 水平呈明顯下降趨勢（P＜0.05）。組間比較發現：外科手術組術后FT3、FT4 水平顯著低于射頻消融組（均P＜0.05），而術后TSH 水平顯著高于射頻消融組（均P＜0.05）。交互作用顯示，受試者FT3、FT4、TSH 術后7 d和30 d 的變化與治療方案存在交互作用（均P＜0.05）。

表3 甲狀腺乳頭狀癌171例術前及術后7 d、術后30 d甲狀腺激素指標的比較/±s

表3 甲狀腺乳頭狀癌171例術前及術后7 d、術后30 d甲狀腺激素指標的比較/±s

注：FT3 為游離三碘甲狀腺原氨酸，FT4 為游離甲狀腺素，TSH為促甲狀腺激素

術前術后7 d術后30 d時間 F，P 值組間 F，P 值交互 F，P 值4.31±0.42 4.27±0.37 4.22±0.35 8.546，0.000 6.435，0.000 45.291，0.000 12.45±1.33 12.93±2.24 12.74±2.37 9.257，0.000 8.867，0.000 31.378，0.000 2.17±1.74 1.51±1.07 1.03±1.44 67.234，0.000 55.165，0.000 75.443，0.000

2.4 病人出現并發癥情況的比較外科手術組與射頻消融組病人在治療后的恢復過程中有病人出現了不同程度的咽部不適（7/0）、聲音嘶啞（2/1）、疼痛（5/0）、甲狀旁腺損傷（4/0）、切口感染（2/0）、飲水嗆咳（2/1）之類的并發癥，并發癥發生率分別為25.3%、2.4%（χ2 =18.586，P=0.000），均在3個月后恢復正常。

3 討論

單發PTMC惡性程度低，術后五年生存率高，但手術創傷大、病人恢復時間長或需終身服藥等較大程度上影響了病人的生活質量［8-9］。因此，尋找一種療效好、安全、微創、更為美觀的治療手段尤為必要。RFA 是在超聲引導下將射頻消融電極植入靶組織內，通過射頻熱效應使靶組織發生凝固性壞死，壞死組織經過一段時間會被機體吸收，最終達到治療的目的，具有創傷小、恢復快、操作簡單等優點［10-11］。本研究對比超聲引導下RFA與外科手術對PTMC 的療效以及對機體創傷的影響，旨在探索超聲引導下RFA對PTMC的臨床價值。

已知消融與手術創傷作為均屬于外界環境刺激，可引起機體的非感染性應激反應，手術后應激反應的大小與持續時間反映了手術創傷的嚴重程度［12-13］。所以手術中更低的創傷可以降低機體的應激反應強度。已知血清內CRP、IL-6、TNF-α水平受集體應激狀態影響，是組織創傷的敏感標志，其水平高低均可反映機體所受損傷的嚴重程度［14-16］。本研究通過測量術后病人體內這三種指標的水平來更確切的反應術后病人機體的應激反應程度。結果顯示，外科手術組術后24 h 的CRP、IL-6、TNF-α水平明顯高于射頻消融組（P＜0.05）。說明外科手術組病人的應激反應更加強烈，射頻消融對病人機體的創傷有明顯的減小。同時本研究發現外科手術組的手術時間、術中出血量、住院時間明顯高于射頻消融組（P＜0.05），表明射頻消融治療PTMC能明顯減少對病人的創傷。這是因為超聲引導下RFA是在超聲實時引導下，避開穿刺路徑里的大血管等重要臟器，將射頻消融電極快速、準確地植入甲狀腺腫瘤病灶內進行消融治療。其具有操作簡單、時間短、術中出血少、創傷應急反應小的優點［17］。可促使病人早日恢復健康，縮短病人的住院時間，提高了病人的生活質量。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌171例治療前、治療后7 d、30 d FT3水平趨勢 圖2 甲狀腺乳頭狀癌171 例治療前、治療后7 d、30 d FT4水平趨勢圖3 甲狀腺乳頭狀癌171例治療前、治療后7 d、30 d TSH水平趨勢

既往研究表明，甲狀腺腺葉切除術可顯著影響病人術后甲狀腺激素水平，為探索RFA在甲狀腺激素水平影響上與外科手術的差異，本研究分別測量了射頻消融組與外科手術組病人術前、術后7 d、術后30 d的甲狀腺激素水平，對各個病人的甲狀腺功能進行動態監測，以更好地反映出病人甲狀腺功能在術后的動態變化過程。重復測量方差分析結果表明，外科手術組術后FT3、FT4水平有大幅度的降低，TSH則有明顯的升高，考慮由于外科手術切除了部分甲狀腺組織，讓病人失去了部分內源性甲狀腺功能，病人表現出較為明顯的甲狀腺功能減低的表現。射頻消融組術后TSH水平略有降低，但變化并不明顯，且術后長時間并無明顯的升高，說明RFA相比外科手術能夠更好地保護正常甲狀腺組織，這與Kim 等［18］的研究相似。值得注意的是，射頻消融組病人在術后7 d、術后30 d的FT3、FT4水平較外科手術組相比并無明顯的變化，這表明RFA對病人甲狀腺的損傷相對較小，術后病人甲狀腺功能尚可保持一定的水平，并未發生較明顯的甲狀腺功能減低。而術后甲狀腺功能能夠維持較為平穩，意味著病人可以避免長期服用甲狀腺激素類藥物，提高生活質量。

研究中觀察了兩組病人術后并發癥的發生情況。結果顯示在84例接受射頻消融治療的病人，有2 例病人發生了術后并發癥，并發癥總發生率為2.4%，而外科手術組的并發癥總發生率為25.3%，提示RFA 可在一定程度上降低病人術后并發癥的發生率。其可能原因是，射頻消融過程中通過“液體隔離帶”等方法對臨近組織進行保護，相較于外科手術可有效減少對其他重要組織結構的損傷。

綜上所述，RFA 治療PTMC 對機體創傷應激反應小，安全性較高，能有效縮短病人住院時間，提高病人的生活質量。且RFA 對病人甲狀腺腺體的損傷較小，病人術后甲狀腺功能未受到明顯影響，故RFA治療PTMC具有較高的臨床應用價值。