加速康復外科對腹腔鏡全子宮切除術病人圍手術期免疫功能的影響

王靖秋，陸曉媛，經莉

加速康復外科（ERAS），也稱為快速康復外科或快速通道外科，是由丹麥的Henrik Kehlet 教授［1］首次提出的，目前在國內已得到廣泛推廣，形成較為完善的管理體系［2-5］，ERAS 的作用主要是降低圍手術期的應激反應，使病人在盡可能短的時間內恢復正常的生理功能，最終目的是減少術后并發癥，縮短住院時間，促進快速恢復［6-8］。ERAS 理念在我國廣泛應用于胃腸外科［9-10］，已取得良好的效果，但在婦科領域的研究相對較少，對婦科腹腔鏡手術病人免疫功能的影響有待進一步研究。因此本研究選取90 例婦科腹腔鏡全子宮切除的病人分別給予常規治療與ERAS圍術期處理，探討ERAS對免疫功能的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2—7月于徐州醫科大學附屬醫院因良性疾病行腹腔鏡下全子宮切除術的病人90 例，用抽簽法分為ERAS 組和對照組各45例，病人年齡范圍為35～60 歲，傳統組年齡（47.11±5.55）歲，其中子宮肌瘤36 例，子宮腺肌癥9 例，ERAS 組年齡（46.87±5.95）歲，其中子宮肌瘤31 例，子宮腺肌癥14 例，兩組病人在年齡、身高、體質量、手術時間、術中出血量方面差異無統計學意義（P＞0.05），研究具有可比性。所有病人入院后完善子宮附件、消化系及泌尿系彩超、胸部X 線片、心電圖檢查，完善血常規及生化檢查，以排除合并其它基礎疾病。納入標準：（1）年齡范圍18～60 歲；（2）非妊娠狀態；（3）非月經期。排除標準：（1）有腹腔鏡手術禁忌證；（2）術前接受放化療或免疫治療；（3）合并惡性腫瘤及既往惡性腫瘤病人；（4）合并自身免疫系統疾??；（5）合并高血壓、糖尿病、心臟病、慢性阻塞性肺疾病。本研究通過病人或其近親屬知情同意，符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 處理流程所有病人在入院后完善檢查及術前準備，均在腹腔鏡下行全子宮切除術，手術均由固定醫療團隊完成，手術入路，手術步驟，術中出血量及手術時間無差異。兩組圍術期處理處理見表1。

1.3 觀察指標兩組病人于術前及術后第1天、第3天分別抽取兩組病人空腹外周靜脈血，采用流式細胞儀檢測血清細胞免疫指標［T淋巴細胞總數（CD3+）、輔助性T細胞（CD4+）、細胞毒性T細胞（CD8+）、CD4+與CD8+比值（CD4+/CD8+）］、采用免疫散射比濁法檢測血清體液免疫指標［免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）］水平變化。

1.4 統計學方法采用統計軟件SPSS 25.0 對數據進行分析，定量資料指標用±s 表示，兩組多時間點觀測資料的比較采用重復測量方差分析，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組體液免疫指標的含量比較兩組病人術前IgA、IgG、IgM 的比較，差異無統計學意義（P＜0.05），兩組術后第1 天IgA、IgG、IgM 水平均較術前降低，ERAS組的水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后第3 天兩組IgG 的水平均較術后第1 天升高，ERAS 組的整體水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。IgA、IgG、IgM 的測定時間在不考慮其它影響因素的干擾時對病人IgA、IgG、IgM 外周血中的濃度影響顯著（P＜0.001），即三個時間點的IgA、IgG、IgM 含量差異有統計學意義，見表2。兩組病人術后IgA、IgG、IgM水平均先下降后升高，ERAS 組的水平均高于對照組且變化更溫和。

2.2 兩組細胞免疫指標含量的比較兩組病人術前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的比較，差異無統計學意義（P＜0.05），兩組病人術后第1 天及術后第3天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均先下降后升高，ERAS組的改善水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。兩組組內CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的測定時間在不考慮其它影響因素的干擾時對病人外周血中的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+濃度影響顯著（P＜0.001）。即三個時間點的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+含量差異有統計學意義，見表3。

表1 因良性疾病行腹腔鏡下全子宮切除術90例圍術期處理方法

表2 因良性疾病行腹腔鏡下全子宮切除術90例體液免疫指標的含量比較/（g/L，±s）

表2 因良性疾病行腹腔鏡下全子宮切除術90例體液免疫指標的含量比較/（g/L，±s）

注：ERAS 為加速康復外科，IgA 為免疫球蛋白A，IgG 為免疫球蛋白G，IgM為免疫球蛋白M；與對照組同時間點比較，aP＜0.05

組別對照組術前術后第 1 天術后第 3 天ERAS 組術前術后第 1 天術后第 3 天時間 F，P 值組間 F，P 值交互 F，P 值例數45 45 IgA 2.354±0.719 1.623±0.483 1.861±0.553 2.219±0.714 1.876±0.665a 2.055±0.675 159.018，0.000 0.618，0.434 26.423，0.000 IgG 11.361±1.448 8.441±1.052 9.876±1.205 11.702±1.503 9.158±1.029a 10.422±1.117a 269.605，0.000 5.097，0.026 1.237，0.295 IgM 1.484±0.603 0.919±0.382 1.187±0.444 1.496±0.487 1.091±0.319a 1.281±0.370 68.010，0.000 1.161，0.284 1.881，0.159

3 討論

近年來腹腔鏡技術日益成熟，其具有傷口小、術中周圍組織損傷小、術后疼痛減輕、病人恢復快等優點，婦科90%的手術均可由腹腔鏡手術完成，腹腔鏡手術［11］符合加速康復外科理念的要求。

體液免疫的主要效應分子為免疫球蛋白，由活化的人B 淋巴細胞或漿細胞合成和分泌。它們通過與相應的抗原結合來介導體液免疫反應。人類免疫球蛋白主要包括五種分子類型：IgA、免疫球蛋白D（IgD）、免疫球蛋白E（IgE）、IgG 和IgM。IgD 作用不明確，IgE分泌不穩定，因此，在臨床研究中，通常選擇IgA、IgM 和IgG 來反映體液免疫功能。免疫球蛋白水平與抵抗感染、營養狀況、創傷和其他因素有關［12-14］。本研究中，兩組術后免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）水平均先下降后升高，提示手術創傷、麻醉、饑餓均抑制體液免疫。術后免疫球蛋白水平在ERAS組始終高于對照組，且ERAS組的變化較為溫和。術后第3天IgG組間比較差異有統計學意義，提示ERAS 可能降低免疫球蛋白的消耗，加速免疫球蛋白的產生，從而促進術后體液免疫的早期恢復。

表3 因良性疾病行腹腔鏡下全子宮切除術90例細胞免疫指標的含量比較/±s

表3 因良性疾病行腹腔鏡下全子宮切除術90例細胞免疫指標的含量比較/±s

注：ERAS為加速康復外科，CD3+為T淋巴細胞總數，CD4+為輔助性T細胞，CD8+為細胞毒性T細胞，CD4+/CD8+為CD4+與CD8+比值；與對照組同時間點比較，aP＜0.05

組別對照組術前術后第 1 天術后第 3 天ERAS 組術前術后第 1 天術后第 3 天時間 F，P 值組間 F，P 值交互 F，P 值例數45 45 CD3+67.889±7.042 61.178±6.046 65.667±5.478 68.622±6.932 61.178±6.046a 65.667±5.478a 118.639，0.000 2.480，0.119 1.543，0.219 CD4+44.911±7.589 28.222±5.257 34.556±5.525 44.956±7.453 34.844±5.321a 39.867±6.059a 69.389，0.000 12.905，0.001 12.308，0.000 CD8+25.489±7.564 18.733±5.450 34.556±5.525 24.622±10.192 20.889±7.822 22.133±8.156 69.931，0.000 0.209，0.649 5.968，0.004 CD4+/CD8+2.003±0.905 1.635±0.595 1.775±0.608 2.258±1.211 1.981±0.969a 2，148±1.071a 20.742，0.000 2.976，0.088 0.970，0.383

骨髓來源的T淋巴細胞是參與細胞免疫的主要細胞［15］。T 淋巴細胞是高度異質性的，根據其表面標記物和功能特點可分為不同的亞群：輔助性T 細胞（CD3+、CD4+）、細胞毒性T細胞（CD3+、CD8+）和抑制性T 細胞。在健康的機體中，每個亞群的淋巴細胞數量在一定的正常范圍內波動，它們相互協調作用，維持免疫功能。當某一特定亞群的細胞數量超過正常范圍或其功能發生變化時，免疫功能增強或受到抑制。Marik、Flemmer［16］研究表明，手術相關的物理損傷會導致細胞介導免疫（CMI）受損，CD4+/CD8+間接反映T 淋巴細胞亞群功能，與細胞免疫功能呈正相關［17-18］。研究表明，手術創傷、麻醉等應激影響T 淋巴細胞數量和功能，主要表現為T 淋巴細胞凋亡增加，輔助性T 細胞和CD4+/CD8+下降［19-20］。在本研究中，兩組病人的T淋巴細胞總數、輔助性T細胞數、CD4+/CD8+在手術后均呈先下降后上升的趨勢。術后第1 天，ERAS 組的各項指標均高于對照組。在術后第3天，輔助T細胞計數和CD4+/CD8+比值仍高于對照組；這些差異有統計學意義。這些結果表明，與對照組相比，ERAS組病人的細胞免疫功能損傷較小，術后恢復較快。因此，ERAS可能有助于減少T 淋巴細胞的消耗（尤其是輔助T 細胞），并加快T淋巴細胞功能的恢復。

綜上，加速康復外科理念應用于婦科腹腔鏡全子宮切除手術的病人，可以降低手術應激導致的免疫抑制，加速病人的康復，值得臨床推廣使用。