宮腔輸卵管超聲造影宮腔置管術(shù)失敗原因分析

李燕，王金萍

實時宮腔輸卵管超聲造影是最近興起的一種評價輸卵管通暢性的好方法［1-3］。造影能否順利進行首先取決于宮腔置管是否順利。但是以往基本是婦科醫(yī)生憑經(jīng)驗“盲置”不可視下完成。對置管困難或失敗的難知道原因，強行置管可能造成子宮穿孔、膀胱穿孔等嚴重并發(fā)癥［4］。閱讀文獻鮮少有關(guān)于置管術(shù)的總結(jié)分析報道。現(xiàn)對736例宮腔輸卵管造影宮腔置管的病例進行回顧性分析，對置管困難、失敗的病例進行總結(jié)，報告如下。

宮腔輸卵管超聲造影宮腔置管術(shù)失敗原因分析

圖1 宮腔輸卵管超聲造影宮腔置管術(shù)失敗原因：宮頸內(nèi)口處粘連狹窄 圖2 宮腔輸卵管超聲造影宮腔置管術(shù)失敗原因：導(dǎo)管前端進入憩室 圖3 宮腔輸卵管超聲造影宮腔置管術(shù)失敗原因：宮體下段占位影響球囊充分充盈致無法封堵

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性總結(jié)2015年12月至2018年7月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科行宮腔輸卵管超聲造影術(shù)的736 例病人為研究對象，年齡范圍19～42 歲，年齡（33±7）歲，不孕年限范圍1～8年，不孕年限（3.9±2.7）年，月經(jīng)凈后3～7 d檢查，術(shù)前均簽署知情同意書。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理審查同意號2019AH-04）。

1.2 設(shè)備與方法GE 公司E-8 婦產(chǎn)專用機，經(jīng)陰道容積探頭RIC5-9-D，造影頻率為5.0～9.0 MHz、腹部探頭C1-5-D，頻率2.0～5.0 MHz，宮腔置管設(shè)備：霞燕牌一次性使用硅橡膠雙腔子宮造影管（F12）。

方法：①經(jīng)陰道容積探頭掃查子宮附件：重點探測子宮、雙卵巢的位置和移動度，有無病變以及盆腔內(nèi)有無積液或占位病變。②啟動宮腔三維掃查模式，重點觀察宮腔的形態(tài)及宮腔病變，尤其宮腔下段有無異常。③常規(guī)會陰部消毒。④擴陰器充分暴露宮頸口。⑤左手持宮頸鉗托住宮頸，右手持卵圓鉗夾住檢驗好的雙腔子宮造影管的頭端，直接緩慢送入宮腔，若導(dǎo)管送入宮腔受阻，經(jīng)腹超聲直視下，用宮腔探針、擴宮棒輔助擴宮后再置管，對術(shù)前評估子宮前屈或后屈者用宮頸鉗鉗拉宮頸前唇或后唇。置入導(dǎo)管后往球囊內(nèi)注入生理鹽水1.5～2.0 mL，適度充盈導(dǎo)管球囊，輕拉水囊，堵塞宮頸內(nèi)口，防止導(dǎo)管脫出和造影劑外溢。⑥開始宮腔輸卵管超聲造影模式（本研究對造影過程不做贅述）。本研究置管術(shù)均由2名有經(jīng)驗的主治及以上醫(yī)師配合完成。

2 結(jié)果

736例病人中，716例（97.28%）病人置管成功，3例（0.41%）病人置管困難經(jīng)超聲引導(dǎo)下使用腹部按壓及手術(shù)器械調(diào)節(jié)后最終置管成功，17例（2.3%）置管失敗放棄造影（見表1）。

表1 宮腔輸卵管超聲造影17例宮腔置管術(shù)失敗原因

3 討論

置管過程包括三步驟：將雙腔子宮造影管經(jīng)宮頸管順利送入宮腔、球囊注水膨隆成功，球囊封堵成功，以上任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均導(dǎo)致造影無法進行，甚至還會導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥。

3.1 插管失敗原因分析第一，子宮過屈。本研究發(fā)現(xiàn)2 例病人插管過程中受阻，是因子宮過度前屈或后屈，類似此類病人有病例通過子宮前屈時鉗拉宮頸前唇向下向后并輔以腹部按壓、后屈時鉗拉宮頸后唇向上向后不用輔以腹部加壓最終成功置管，有相關(guān)研究［5-6］也有類似經(jīng)驗。但該2 例病人在超聲直視下發(fā)現(xiàn)使用手術(shù)器械調(diào)節(jié)后子宮位置改變并不明顯，考慮同時存在盆腔粘連可能，因此置管失敗。

第二，宮腔粘連。本研究發(fā)現(xiàn)2例病人導(dǎo)管無法順利送入宮腔，通過回放宮腔三維圖像，發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口處狹窄，內(nèi)膜薄、回聲不均勻，最后做宮腔鏡證實存在宮腔粘連（見圖1），在置管過程中通過探針和擴宮棒的機械性活動，能適當(dāng)松解宮腔輕度粘連帶［7］，探開通路后導(dǎo)管可順利通過。另外探針前端可根據(jù)宮頸管與宮體部間的傾斜角度改變彎曲度來探路，且探針和擴宮棒能夠配合宮頸鉗的牽拉來糾正子宮位置向術(shù)者需要的方向移動，在術(shù)前預(yù)判中若考慮粘連嚴重者需告知病人及臨床醫(yī)生慎行宮腔置管術(shù)［8-9］。

第三，后位瘢痕憩室子宮。本研究發(fā)現(xiàn)1例。此時子宮前壁下段疤痕憩室處為宮腔置管路徑的最高處，造影管及探針進入后無法改變方向向后進入宮腔，總是將子宮前壁高高頂起（見圖2），此時立馬停止了操作，若強行用探針或擴宮棒會造成憩室破裂，甚至膀胱壁的破裂［10-14］。第四，子宮畸形、陰道斜隔。本研究中3例子宮畸形未能成功達到宮腔輸卵管造影要求，其中2例為縱隔子宮，1例為雙角子宮，導(dǎo)管在進入宮腔后總是滑入一側(cè)宮角，另一側(cè)宮角及輸卵管則無法顯影。1例雙子宮雙宮頸，導(dǎo)管可進入一側(cè)子宮腔，另一側(cè)的宮頸口在擴陰器充分暴露下未顯示，考慮為一側(cè)陰道斜隔，斜隔兩端連于兩側(cè)宮頸之間，斜行附著于一側(cè)陰道壁，遮蓋該側(cè)宮頸［15］，此類病人需手術(shù)治療后才能進行造影。

3.2 球囊無法膨隆本研究中，有5 例病人注水時壓力極大，無法將生理鹽水注入球囊，1 例病人注水僅能注入極少量水，而上述6 例均再次測試球囊為完好無損。分析原因，發(fā)現(xiàn)宮腔三維圖像顯示峽部內(nèi)膜斷續(xù)，與肌層界限不清，存在重度致密粘連［16］，此6 例也同時存在插管過程不順、需要使用宮腔探針及擴宮棒的情況，考慮使用擴宮棒僅擴開已經(jīng)粘連宮腔的較窄空間，不足以球囊完全膨隆。3.3 球囊封堵失敗本研究中發(fā)現(xiàn)1 例雖置管順利、球囊充盈膨隆成功，但實時三維造影顯示無任何造影劑進入宮腔，助手述注水無壓力，但發(fā)現(xiàn)病人臀下墊單潮濕明顯，造影劑全部從陰道反流出來，對照子宮聲像圖發(fā)現(xiàn)該病人在子宮峽部有占位（子宮黏膜下肌瘤）凸向?qū)m腔［17］，肌瘤與球囊相交位于峽部宮腔，兩者間因均為圓形故只能是很小一部分相互接觸（見圖3），之間空隙致造影劑從宮頸漏出，無法完全封住峽部宮腔。因此，宮腔下段的占位可影響球囊的封堵效果［18-19］。

綜上所述，宮腔置管順利與否，與子宮位置、形態(tài)、宮腔病變、操作經(jīng)驗密切相關(guān)；采用經(jīng)腹超聲實時引導(dǎo)、綜合使用腹部按壓手法及宮腔器械調(diào)節(jié)可提高宮腔輸卵管超聲造影置管術(shù)的安全性、成功率及有效性。

（本文圖1～3見封三）