第二產程時限對盆底功能的影響

孟文穎，李小慶，王春靜，田玉兵，甄春岐，顧岳山

第二產程作為產婦子宮口開全到胎兒娩出的這一過程，通常初產婦需1～2 h。近年來，在“提倡自然分娩，減少人為干預”的理念下，新產程標準帶來分娩方式的改變已逐漸應用于臨床分娩。在“新產程標準”中，為促進經陰道自然分娩，降低剖宮產率以及不必要的產科干預，提出了第二產程延長以提高第二產程試產的充分性。但是隨著第二產程的延長，產婦盆底組織結構與功能可能會出現不可逆的改變，導致盆底功能障礙性疾病的發生［1-3］。為此，為探究新產程標準下二程延長對產婦盆底功能的影響，現回顧性分析978 例單胎足月頭先露初產婦治療情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析北京市通州區婦幼保健院 2017 年 3 月至 2018 年 3 月間 978 例單胎足月頭先露初產婦，按照第二產程持續時間長短將其分為觀察組493 例和對照組485 例，觀察組第二產程持續時間≥3 h，對照組病人第二產程持續時間≤2 h。對照組產婦年齡范圍 21～34 歲，年齡（29.1±3.8）歲，孕周范圍37～42 周，孕周（39.9±1.4）周，體質量范圍45～81 kg，體質量（63.5±3.4）kg，產后出血69 例，會陰裂傷 231 例，會陰側切 187 例，產鉗助產29 例，新生兒體質量（3.2±0.2）kg；觀察組產婦年齡范圍22～36 歲，年齡（29.3±3.5）歲，孕周范圍38～41周，孕周（39.6±1.2）周，體質量范圍47～79 kg，體質量（62.8±3.2）kg，產后出血76 例，會陰裂傷235 例，會陰側切183 例，產鉗助產21 例，新生兒體質量（3.1±0.3）kg。兩組產婦的年齡、孕周、體質量等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①均為單胎足月、頭先露初產婦；②治療依從性較好；③病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求；④病人均為初產婦，無流產史。排除標準：①合并嚴重肝腎功能不全病人；②具有精神病史病人；③死胎、胎兒畸形及前置胎盤病人。

1.2 檢測方法所有病人均于分娩6 周后，取仰臥截石位，將陰道測壓探頭套上避孕套后進行壓力調零，將其頂端放置于陰道宮頸外口處，推進氣體20 mL。產婦全身放松后僅收縮肛提肌，測定陰道靜息壓（VRP）基礎值，然后最快速度、最大用力收縮肛提肌，重復3 次后測定陰道收縮壓（VSP），即為Ⅱ類肌纖維收縮強度。再以陰道最大收縮壓40%的強度維持收縮，直至不能繼續堅持，重復3 次后獲得Ⅰ類肌纖維強度及陰道收縮持續時間。

1.3 觀察指標測定病人陰道靜息壓（VRP）、陰道收縮壓（VSP）、Ⅰ類肌纖維強度、Ⅱ類肌纖維強度及陰道收縮持續時間，并記錄病人分娩情況及盆底器官脫垂（POP）程度。

盆底器官脫垂程度采用盆腔器官脫垂定量分度（POP-Q）進行評估［4］。點Aa：陰道前壁正中處，距離尿道口3 cm，數值范圍-3～+3。點Bb：陰道頂端或前穹隆反折至Aa點間前壁脫垂最明顯處，無脫垂發生時，該點-3。點C：宮頸最遠端。點D：后穹窿，子宮骶骨韌帶于宮頸的附著處。點Ap：陰道后壁距處女膜3 cm 處，數值范圍-3～+3。點Bp：陰道后壁向上軸線的最遠端。

1.4 統計學方法數據分析處理采用SPSS 18.0軟件進行。計量資料以±s 表示，組間比較采用成組t檢驗。計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示兩組差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人盆底肌張力比較觀察組病人VRP、VSP、Ⅰ類肌纖維強度、Ⅱ類肌纖維強度均低于對照組，持續時間短于對照組（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組病人產后POP-Q評定比較觀察組病人Aa點、Bb點距離明顯大于對照組，C點、Ap點、Bp點及D點距離明顯小于對照組（均P＜0.05），見表2。

3 討論

盆底功能障礙性疾病作為由于盆底組織損傷而造成的一系列功能性障礙疾病，病人在臨床上多表現為壓力性尿失禁、性功能障礙以及盆腔臟器脫垂等，這不僅給病人帶來了嚴重的生活障礙，還對病人生理健康造成了嚴重的影響［5-6］。目前有研究表明，第二產程的時長對于盆底肌的損傷有著密切聯系，隨著新生兒頭部對于病人盆底肌壓迫時間的增加，病人肌肉的損傷程度也會增加，一旦壓迫超出盆底肌肉的最大承受限度后，盆底肌和周圍神經就會造成不可逆轉的嚴重傷害［7-10］。

表1 單胎足月頭先露初產婦978例盆底肌張力比較/±s

表1 單胎足月頭先露初產婦978例盆底肌張力比較/±s

注：VRP為陰道靜息壓，VSP為陰道收縮壓

組別對照組觀察組t 值P 值例數485 493 VRP/cmH2O 53.8±13.6 46.9±12.5 8.263 0.000 VSP/cmH2O 87.5±25.3 77.6±27.1 5.903 0.000Ⅰ類肌纖維強度/cmH2O 68.6±17.3 50.1±18.9 15.960 0.000Ⅱ類肌纖維強度/cmH2O 85.3±22.2 74.2±19.9 8.229 0.000持續時間/s 4.3±1.9 3.3±1.4 9.358 0.000

表2 單胎足月頭先露初產婦978例產后盆腔器官脫垂定量分度（POP-Q）評定比較/（cm，±s）

表2 單胎足月頭先露初產婦978例產后盆腔器官脫垂定量分度（POP-Q）評定比較/（cm，±s）

注：Aa 為陰道前壁正中處，距離尿道口3 cm，數值范圍-3～+3；Bb 為陰道頂端或或前穹隆反折至Aa 點間前壁脫垂最明顯處，無脫垂發生時，該點-3；C 為宮頸最遠端；Ap 為陰道后壁距處女膜3 cm處，數值范圍-3～+3；Bp為陰道后壁向上軸線的最遠端；D為后穹窿，子宮骶骨韌帶于宮頸的附著處

組別對照組觀察組t值P值例數485 493 Aa-2.1±0.7-2.3±0.6 4.794 0.000 Bb-2.2±1.0-2.4±1.2 2.833 0.005 C-4.5±1.8-4.2±1.5 2.829 0.005 Ap-2.8±0.7-2.7±0.6 2.397 0.017 Bp-2.9±1.0-2.6±1.3 4.049 0.000 D-6.9±1.8-6.4±2.1 4.000 0.000

流行病學資料顯示，導致女性出現盆底功能障礙性疾病的危險因素較多，經陰道分娩、年齡、腹壓長期增高等均可能導致病人出現盆底功能性障礙疾病，經陰道分娩作為最重要的因素之一，病人在分娩過程中可能會直接導致盆腔筋膜支持結構的損傷，并且巨大兒的發生、第二產程延長、會陰側切等均可能會破壞病人陰道壁等盆底神經和肌肉的正常功能。肛提肌作為盆底肌肉中維持盆底功能最重要的部分，持續的基礎張力能夠保持其進行良好的自主收縮，其中Ⅰ類肌纖維能夠維持持續張力，它是維持病人靜息條件下支持功能的慢纖維，收縮時間長且持久，不易疲勞［11-13］。Ⅱ類肌纖維能夠維持反射以及自主收縮，屬于病人盆腔運動系統，為階段性收縮，時間短且快速。隨著病人第二產程時間的延長，病人盆底在長時間的壓迫后，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的損傷率較正常產程產婦比較呈增高的趨勢，在受到多因素的影響會對其器官組織以及結構造成不可逆轉的傷害。并且由于第二產程時間的延長，會陰組織受壓缺血以及會陰側切等均會導致病人陰部神經受損，不能正常支配盆底肌肉收縮，造成盆底肌肉失去神經活性。本研究顯示，在新產程標準下第二產程持續時間≥2 h 的病人VRP、VSP、Ⅰ類肌纖維強度、Ⅱ類肌纖維強度均低于第二產程持續時間＜2 h的病人，持續時間短于第二產程持續時間＜2 h 的病人。同時長時間的壓迫也會導致纖維細胞代謝以及細胞骨架改變，發生損傷后不能保持盆腔器官正常位置，導致盆底功能障礙性疾病的發生［14-16］。本研究顯示，隨著病人第二產程時間的延長，分娩結構顯示病人會陰裂傷、會陰側切、陰道助產以及產后出血等情況明顯多于第二產程持續時間＜2 h的病人。

盆腔器官脫垂作為病人產后常見不良結局，它是造成病人生活質量下降的重要因素。妊娠作為女性的特殊生理階段，病人經陰道分娩是POP的高危因素。并且隨著病人第二產程時間的延長，陰道分娩增加了器械助產的風險，這也會不同程度的損傷病人盆腔支持組織，導致POP［17-19］。本研究顯示，在對病人產后進行POP-Q評定表明，在新產程標準下第二產程持續時間≥2 h 的病人Aa 點、Bb 點距離明顯大于對照組，C點、Ap點、Bp點及D點距離明顯小于第二產程持續時間＜2 h 的病人。這提示了POP 的發生于直接損傷病人盆腔內筋膜支持結構、陰道壁以及直接或間接的破壞盆底肌肉和神經有關，因此病人在分娩的過程中，產鉗助產、會陰側切等因素均會導致病人引發POP。

綜上所述，第二產程時間的延長會造成病人產后盆底肌張力降低，因此病人在分娩過程中應需嚴密監測第二產程進展，合理把控第二產程時間，及時處理影響產程的異常因素，預防盆底功能障礙性疾病的發生。