過伸型脛骨平臺骨折的臨床治療分析

陳曉斌，林宜磒，王曉偉，征華勇，劉智，張建政

(解放軍總醫院第七醫學中心骨科，北京 100700)

過伸型脛骨平臺骨折是一種相對少見的骨折類型，以外傷暴力后脛骨平臺前方骨質受損合并對角線損傷從而導致后方骨質及軟組織結構受損為主要特點，治療過程中并發癥發生率較高、關節功能相對較差，在診斷和治療上存在一定的挑戰[1]。近年來，這一類型的骨折越來越受到大家的關注，已有文獻對其治療過程進行了總結，但關注的角度各有不同[2]。我科對于2012年1月至2018年12月收治的過伸型脛骨平臺骨折的病例進行了回顧分析，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 (1)患者影像學資料分析診斷為過伸型脛骨平臺骨折；(2)行骨折手術治療；(3)受傷前活動能力正常，膝關節活動能力正常。排除標準：(1)多發創傷伴頭、胸、腹等重要臟器損傷，脛骨平臺開放性骨折；(2)同側肢體多發骨折，對于膝關節康復治療產生影響；(3)治療過程中無法配合治療和康復的患者；(4)無法完成隨訪，或隨訪時間小于12個月；(5)受傷前患側膝關節有明顯骨關節炎或外傷手術史者。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 一般資料 本組共16例患者，男13例，女3例；年齡29～57歲，平均(40.1±6.8)歲。受傷機制：跌落傷10例(跌落時膝伸直位或重物砸在患膝)，車禍傷6例(膝前方撞擊或不能說明當時情況)。合并血管損傷2例(均為腘動脈鈍性損傷、無斷裂)，無合并神經損傷；合并后交叉韌帶損傷1例(后交叉韌帶止點部分撕裂)，膝關節后外側結構損傷1例，半月板損傷6例(術中發現半月板前方損傷)。

1.3 治療方法

1.3.1 術前處理 入院后完善檢查的同時，重點觀察肢體的腫脹程度、小腿皮溫、足部感覺活動及血運情況，評估血管損傷的可能性。排除血管損傷后，下肢屈曲30°跟骨牽引，預防血栓、消腫止痛等處理，并繼續密切觀察防止腘動脈內膜損傷后遲發血栓形成。行患側膝關節正側位X線片、CT掃描加三維重建，了解骨折詳細情況；膝關節MRI檢查，評估膝關節軟組織損傷情況。軟組織條件明顯改善、腫脹消退后安排手術治療。受傷至手術時間6～12 d，平均(8.1±0.8)d。

1.3.2 手術方法 仰臥位，麻醉成功后檢查膝關節穩定性，進一步評估膝關節韌帶損傷情況。單純前內側入路或聯合前外側入路，雙切口時注意切口間皮橋寬度，骨折較重一側為主要切口，另一側為輔助切口以減少皮橋的長度。術前CT顯示前方關節面塌陷嚴重時切開關節囊，探查半月板并向上牽開后顯露塌陷關節面。利用前方骨折線將塌陷關節面頂起至直視或透視下滿意復位，克氏針臨時固定。采用撬撥方法將平臺整體復位恢復后傾角，復位過程中以平臺后方皮質為鉸鏈止點，利用內外側骨折線將骨刀插入后逐漸向上撬撥，同時助手適當屈曲膝關節并縱向維持牽引，可少量過度復位。交叉穿入多枚2.5 mm克氏針臨時固定，C型臂透視評估復位情況，根據復位后前方骨缺損的情況，取適當大小雙皮質髂骨，修整后行結構性支撐植骨，混合少量同種異體骨塊作為補充。

脛骨平臺前內側或前外側鎖定鋼板作為主力鋼板固定，使用關節面下排筏固定技術，植入鎖定螺釘，透視下檢查關節面平整程度、后傾角及鋼板螺釘位置。內固定后再次檢查膝關節穩定性，后外側損傷行探查修復，交叉韌帶損傷可Ⅱ期關節鏡下修復。

1.4 術后處理 術后1周行直腿抬高訓練及肌肉等長收縮鍛煉，2周后逐步行膝關節屈伸活動鍛煉和肌力練習，如合并脛骨結節骨折，適度推遲屈曲鍛煉至2～4周。根據隨訪骨折愈合情況，確定下肢負重活動時間，術后10～12周無負重下站立。

1.5 療效評價 門診隨訪復查膝關節X線片，評價下肢力線、膝關節關節面及后傾角恢復情況，并同前次檢查結果比較。脛骨平臺后傾角為側位X線片上脛骨平臺前后緣的連線與脛骨中上段軸線的垂線之間的夾角；脛骨平臺內翻角為正位X線片上脛骨平臺關節面切線與脛骨機械軸之間的夾角。檢查膝關節穩定性、屈伸活動度，末次隨訪時使用美國特種外科醫院(the hospital special surgery，HSS)膝關節功能評分[3]。

2 結 果

16例患者中5例采用前內側單入路，11例采用前外側加前內側雙切口入路。手術時間62～145 min，平均(89.3±42.5)min；手術出血量平均(106±43)mL。16例患者均行髂骨植骨。1例行后外側結構探查修復，3例直視下行半月板損傷縫合術，1例后交叉韌帶損傷Ⅱ期行韌帶重建術。

所有患者切口均Ⅰ期愈合，隨訪時間8～22個月，平均(10.3±4.5)個月；骨折均愈合，愈合時間10～17周，平均(12.9±6.9)周。至末次隨訪，未發現關節面再次塌陷、脛骨內翻角及后傾角明顯丟失，脛骨內翻角平均(86.4±2.6)°，后傾角平均(8.6±0.9)°。所有患者未見明顯膝關節不穩和中度以上疼痛，Lachman試驗、內外翻試驗、撥號試驗陰性。膝關節活動度屈曲125°～140°，平均(135.2±6.9)°，伸直均可達到0°。HSS評分88～97分，平均(90.2±3.1)分。

典型病例為一43歲男性患者，高處墜落傷致左膝疼痛、腫脹、畸形住院。入院診斷：左側過伸型脛骨平臺骨折，左側腘動脈損傷，入院行骨折切開復位、植骨、鋼板螺釘內固定術，血管損傷行觀察治療，術后6個月骨折完全愈合，膝關節功能滿意(見圖1～6)。

圖1 術前左膝關節正側位X線片及CT示脛骨平臺骨折 圖2 術前血管造影提示左側腘動脈損傷

圖3 術中內外側聯合入路 圖4 術中透視示骨折部位較大骨缺損

圖5 術中鎖定鋼板固定，主力鋼板放置在前內側 圖6 術后6個月骨折愈合，關節功能滿意

3 討 論

3.1 過伸型脛骨平臺骨折及其特點 目前，對于過伸型脛骨平臺骨折尚無明確定義，多從受傷機制結合影像學特點來進行概括：(1)膝關節在外傷暴力作用下導致過伸、同時合并內翻或者外翻引起相應的骨折和軟組織損傷；(2)影像學上，骨折常累及脛骨平臺的雙髁，前側皮質壓縮、后側皮質張力性損傷，脛骨平臺正常的后傾角丟失或反傾、膝關節呈反屈畸形，在冠狀面可合并膝關節內外翻畸形[2-4]。過伸型脛骨平臺骨折累及內側和外側平臺，按照Schatzker分型應為V型，按照CT分型則為累及三柱的骨折類型，但這兩種分型均不能充分描述和體現過伸型脛骨平臺骨折自身的特點。另外，當過伸暴力合并內翻應力作用于內旋的膝關節時常導致過伸內翻型損傷，關節前內側面壓縮嚴重、呈內翻畸形，后外側因牽張可導致后外側結構的損傷，嚴重者出現后交叉韌帶損傷，導致膝關節的不穩定[5]。

3.2 充分重視可能存在的腘動脈損傷 主要動脈的損傷在肢體骨折中往往會引起災難性的后果，其危害性遠超骨折本身，在骨折治療前應得到首要的關注。文獻報道的過伸型脛骨平臺骨折腘動脈損傷發生率為12%～23%，在關節周圍骨折導致的血管損傷中占比較高[6-8]。這主要是因為腘動脈在膝關節后方與骨質位置相對緊密且固定，根據對角線損傷原理，當外傷暴力致膝關節過伸時后側結構受到極度牽張從而出現損傷[9]。因此，大部分血管損傷為牽拉所致的鈍性損傷而非斷裂，這一特點明顯增加了治療風險。因為血管損傷早期患者肢體缺血癥狀可能并不明顯，但遲發的血栓形成會使得肢體逐步出現缺血的情況，如果缺乏及時密切的觀察可能會引起漏診從而造成嚴重后果。本組有2例患者經術前血管造影證實存在血管損傷，但經過密切觀察和對癥處理后未行急診手術，肢體未出現明顯缺血情況。我們的經驗是，初次接診時應首先重點關注肢體的腫脹，足部感覺、活動及血運等情況，評估血管損傷的可能性；如小腿腫脹明顯、中段以下皮溫較對側明顯降低、足部感覺活動明顯減弱，為減少肢體缺血時間可不必等待血管超聲及造影結果，安排急診動脈探查；而部分患者雖然足背動脈、脛后動脈搏動微弱或不能觸及，但肢體中度以下腫脹、小腿皮溫較對側無明顯降低、足部感覺活動無明顯減弱的，可給予下肢保溫、擴容解痙等藥物后密切觀察，同時安排血管超聲檢查或造影檢查，綜合評判血管損傷情況。這主要是因為膝關節周圍動脈側枝循環豐富，腘動脈損傷后的部分堵塞不一定會引起肢體明顯的缺血，而不必要的血管探查手術會明顯增加治療的難度和復雜性。

3.3 過伸型脛骨平臺骨折的手術治療 過伸型脛骨平臺骨折主要累及平臺前方皮質和關節面，造成向前不穩和膝關節反曲。手術治療的目的是恢復脛骨平臺后傾角和關節面的平整，恢復骨性結構和膝關節韌帶結構的張力來維持膝關節的穩定。手術多采用前內側和前外側雙切口，顯露相對簡單，直視下的骨折復位也比較容易實現。前方關節面的塌陷可經前方骨折線間接抬起復位，后傾角的變化主要通過前方撬撥進行整體復位，輔助的軸向牽引可幫助少量的側方移位得到復位[10]。骨折復位后對于前方間隙結構性植骨支撐，對于維持復位和骨折愈合都有重要意義[11]。本組病例中，植骨時選擇帶兩面或三面皮質的髂骨，修剪成楔形以適應骨缺損部位前寬后窄的形狀，從而使植入骨塊提供最好的抗壓能力；在置入螺釘時部分螺釘穿過植骨塊，使得植骨塊起到“內皮質”的作用以增加固定強度。另外，根據骨折情況前方支撐的主力鋼板放置在前內側或前外側。

3.4 過伸型脛骨平臺骨折的預后 根據文獻報道，過伸型脛骨平臺骨折易導致膝關節半脫位、脫位和不穩定，韌帶、神經及血管等軟組織發生對角線損傷嚴重且發生率高，常伴有腓骨小頭骨折和腓總神經損傷，相對其他類型的膝關節骨折預后較差[1，12]。Wu等[8]將過伸型脛骨平臺骨折的患者與Schatzker Ⅵ型骨折患者進行了比較，結果發現過伸型損傷患者關節活動度和膝關節功能評分相對較低，而腘血管損傷率(22.2%)、韌帶損傷發生率和并發癥發生率則相對較高。Conesa等[13]的研究中，相對其他類型的膝關節周圍骨折，過伸型脛骨平臺骨折關節功能評分較低、膝關節疼痛比例較高、出現創傷性骨關節炎更早，且軟組織(韌帶、半月板)損傷的發生率較高。在本組病例中，合并血管損傷和韌帶損傷各2例，未見合并腓骨頭骨折、腓總神經損傷發生，患者膝關節屈曲活動度平均(135.2±6.9)°、HSS評分平均(90.2±3.1)分。這可能與本組患者損傷程度相對較輕以及隨訪時間較短、病例數較少有關。另外，隨著對于這一損傷類型認識程度的不斷加深，治療水平也逐步得到了提高。

本組病例結果顯示，過伸性脛骨平臺骨折的治療有其特殊性，充分認識其損傷機制并進行規范治療可以取得良好的治療結果。需注意的是，在關注這類骨折本身的同時，要密切觀察血管及軟組織損傷情況以防嚴重并發癥的發生；治療過程中要注重平臺關節面和后傾角的恢復、骨折部位植骨和堅強固定以及關節早期功能鍛煉。本組病例樣本量相對較小，隨訪時間不長，臨床結果可能存在一定的偏倚，期望積累更多的病例為過伸性脛骨平臺骨折的治療提供更有意義的經驗。