64例兒童急性骨關節感染的臨床特點觀察

趙海，王全發，施靜

(郴州市第一人民醫院小兒骨科，湖南 郴州 423000)

骨關節感染包括骨髓炎和化膿性關節炎，是兒童嚴重的感染性疾病，且易引起嚴重的并發癥及后遺畸形。一般按病程分為急性(<14 d)、亞急性(14 d～3個月)和慢性(>3個月)[1-2]。兒童骨關節感染主要為血源性感染。近年來，其發病率逐漸升高，臨床表現不典型的患者越來越多，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)感染率也有所上升。因此，骨關節感染的診斷和治療難度明顯增加，早期診斷、治療對于兒童骨關節感染非常重要[3-4]，延誤或不當的治療可能導致生長停滯、肢體不等長、成角畸形和關節破壞，給患兒帶來嚴重的后遺畸形[5-6]。本研究收集我院近年來收治的兒童急性骨關節感染的臨床資料，分析其病原學、臨床表現和實驗室檢查結果，總結出目前兒童骨關節感染的臨床特點，為臨床診斷和治療兒童骨關節感染提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2019年1月我院治療的急性血源性骨髓炎(acute hematogenous osteomyelitis，AOM)和/或化膿性關節炎(acute septic arthritis，ASA)患兒病例資料。共64例患兒符合標準，其中男42例，女22例；年齡13天～14歲，平均(67.4±47.6)個月；左側27例，右側37例。0～3歲、3～6歲、6～9歲、9～12歲和12～14歲的兒童分別占32.8%、17.2%、20.3%、15.6%和14.1%。

50例(78.1%)兒童無明顯誘因，8例(12.5%)入院前有非開放性外傷史，6例(9.4%)有呼吸道疾病。入院時體溫36.4～41.9℃，平均體溫(38.7±1.2)℃。37例患兒(57.8%)出現發熱(≥38.5℃)。骨關節感染的五個典型癥狀包括局部皮膚發紅、皮溫增高、局部腫脹、局部壓痛、功能障礙。41例(64.1%)局部皮膚發紅，48例(75%)局部皮溫增高，51例(79.7%)局部腫脹，55例(85.9%)局部壓痛，62例(96.8%)有跛行或關節活動受限。AOM患者中局部皮膚發紅、皮溫增高、腫脹、壓痛的比例高于ASA，但兩組在性別、年齡和體溫方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

64例患者中AOM 20例(31.3%)，ASA 30例(46.9%)，急性骨關節感染(acute osteoarticular infection，AOA)14例(21.8%)。AOM患者中，16例為單一病灶，以股骨和脛骨為最常見的病灶，分別為10例(62.5%)和6例(37.5%)。股骨、脛骨近端和遠端位置的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。多發病灶4例，尺橈骨受累2例。ASA患者中，髖關節感染19例，是最常見的感染部位，其次是膝關節9例，踝關節1例，肩關節1例(見表1)。

表1 入院時患兒的體溫及典型體征情況(例)

1.2 研究方法

1.2.1 納入及排除標準 納入所有≤14歲、病程≤14 d在我院診斷為AOM和/或ASA的患兒。當患兒同時被診斷為AOM和ASA時，我們稱之為AOA。合并免疫缺陷疾病、皮膚傷口或感染部位重大手術史、醫院獲得性感染的患兒不在納入范圍。

1.2.2 資料收集 詳細查詢病例資料，記錄每例納入研究病例的資料：(1)患兒的一般情況：年齡、性別；(2)入院時體溫；(3)局部癥狀體征出現情況：局部皮膚發紅、皮溫增高、局部腫脹、局部壓痛、功能障礙；(4)影像學資料：X線片、超聲、計算機斷層掃描(computed tomography，CT)和核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)；(5)實驗室檢查：平均白細胞(white blood cell，WBC)計數、中性粒細胞(neutrophils，NEU)百分比、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)；(6)細菌培養：血培養及膿培養。完整收集病例資料后，統計分析，總結兒童骨關節感染的臨床特點。

2 結 果

2.1 實驗室檢查 三種疾病的WBC計數、NEU百分比、CRP、ESR、PCT等炎性指標見表2，僅PCT和CRP兩項指標AOA組較AOM組明顯增高，其余無明顯差異。入院時WBC≤10×109/L患者16例(25.0%)，CRP≤8 mg/L患者8例(12.5%)，ESR≤20 mm/h患者7例(10.9%)，PCT≤0.1 ng/mL患者19例(29.7%)。

表2 各組病例入院時血液炎性指標情況

2.2 病原學 43例患兒進行血液培養檢查，11例為陽性，其中AOM、ASA、AOA培養陽性率分別為21.4%、27.9%、31.5%。53例進行膿液培養檢查，其中32例為陽性，三種疾病的陽性檢出率分別為64.9%、48.7%和74.2%；膿培養中25例檢出金黃色葡萄球菌，為47.2%。在血培養和膿液培養分離的病原菌中，以甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA)所占比例最高，分別為6例和17例；其次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(multidrug-resistant staphylococcus aureus，MRSA)，分別為3例和8例。血培養還檢測出其他的細菌包括腐生葡萄球菌、人蒼白桿菌；膿培養還檢測出細菌包括大腸桿菌、綠膿桿菌、溶血性葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、沙門氏菌。

2.3 影像學表現 影像學檢查包括X線片、超聲、CT和MRI。64例患兒中，關節積液24例，膿腫形成18例。5例患者因肺炎入院后診斷骨關節感染(見表3)。

表3 各組病例入院時影像學資料(例)

2.4 典型病例 5個月齡男性患兒，因左下肢活動減少10 d入院。入院時無發熱，左下肢活動減少，左側髖關節局部發紅、腫脹、皮溫增高、按壓及被動活動患兒哭吵明顯，診斷為左側化膿性髖關節炎。行左側髖關節切開引流術，術后經過3周靜脈抗生素抗感染治療，患兒炎性指標及局部癥狀緩解，再口服3周抗生素鞏固治療，患兒感染癥狀消失，髖外展支具外固定避免髖關節脫位，定期門診復查。術后2年患兒右側股骨頭及股骨頸破壞嚴重，無正常的髖關節結構，這是嚴重的嬰幼兒化膿性髖關節炎的后遺畸形，由于膿液和破壞的白細胞中的蛋白水解酶破壞了軟骨，軟骨細胞不可再生，導致后遺畸形。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前MRI示左側關節腔積液，左髖半脫位

圖2 術后2個月X線片示左側股骨頭形態失常，左髖半脫位

圖3 術后1年X線片示左側股骨頭破壞

圖4 術后2年X線片示左側股骨頭完全破壞

3 討 論

骨關節感染是兒童常見的感染性疾病，疾病的嚴重程度與發病部位、病程長短、周圍組織破壞情況、病原菌種類、患兒年齡和免疫水平等相關。長骨干骺端是兒童最易感染的部位，若感染未得到有效控制，會逐漸累及整段骨頭，進而形成死骨，最終造成骨缺損[7]。

由于兒童骨關節感染破壞性較大，易損傷兒童骨骺導致生長發育異常，出現畸形。所以早診斷、早治療對于兒童骨關節感染至關重要。但在嬰幼兒急性化膿性骨髓炎早期，臨床表現很不典型[8]。臨床表現多變，體檢不明確。在我們的研究中，只有57.8%患者有發熱，59.4%有典型的感染癥狀(局部發紅、腫脹、壓痛和活動障礙)。17.2%患者只有1～2個體征，其中32.6%患者年齡在0～3歲。因此，本研究結果顯示癥狀不典型的嬰幼兒比例仍較高，如何早期發現這些非典型骨關節感染患兒，是臨床中急需解決的問題。血液中的感染指標對診斷骨關節感染具有重要意義。本研究中WBC≤10×109/L，CRP≤8 mg/L，ESR≤20 mm/h，PCT≤0.1 ng/mL的發生率分別為25%、12.5%、10.9%和29.7%。此外，只有6.3%的患者CRP和ESR均為陰性，提示CRP和ESR在診斷兒童骨關節感染方面比其他兩項指標更敏感。CRP在發病后48 h左右達到高值，經過有效治療后7～10 d通常恢復正常。而ESR一般在3～5 d后達到峰值，一般需要6～8周才能恢復正常。PCT是診斷感染的早期敏感指標。有研究表明PCT在骨髓炎的診斷中是一種有用的標志物[9]。此外，它還可以區分骨骼感染、局部感染或炎癥，并且比CRP等更有效[10]。PCT在診斷感染性關節炎和急性骨髓炎時的敏感性為85.2%，特異性為87.3%，診斷下限為0.4 ng/mL[11]。但本研究結果，入院時PCT高于0.4 ng/mL的患兒僅占41.1%，可能與地域、種族有關，尚需進一步增加樣本量來研究。

影像學檢查是診斷骨關節感染的重要輔助檢查，MRI(敏感性81%，特異性67%)和骨顯像(敏感性81%，特異性84%)是最有價值的早期檢查，早期X線檢查的診斷率僅為16%[12]。通過MRI不同序列成像可發現早期病變[13]，但對于年齡較小的兒童，MRI前需鎮靜或全身麻醉。雖然早期X線片的靈敏度很低，但它可以用來排除其他情況，如骨折或惡性腫瘤[14]。超聲檢查由于其自身的特點，在兒童化膿性關節炎診斷中敏感性較高，而在兒童血源性骨髓炎診斷中作用有限[15]。當超聲檢查與X線檢查聯合使用時，兒童血源性骨髓炎診斷的敏感性明顯提高，這是一種廉價、方便、無創、無輻射的膿腫和關節積液的檢查方法。

在病原學方面，既往許多研究表明，金黃色葡萄球菌是引起骨關節感染的主要細菌[16-18]，我們的研究也得出了同樣的結論。但值得注意的是，MRSA的感染率高于其他研究[19-21]，這提示我們目前的骨關節感染的病原譜發生了變化，耐藥細菌的比例增加；同時MRSA引起的深部組織感染比MSSA更嚴重，引起的并發癥更多，復發率更高，死亡率也更高[22-24]。因此，早期發現MRSA感染尤為重要，這也給臨床治療骨關節感染敲響了警鐘。

總之，近年來兒童急性骨關節感染的臨床特點發生了變化，并可能隨著治療理念和細菌耐藥性的變化而繼續發展。本研究提示目前兒童骨關節感染的流行病學特點：(1)0～3歲兒童骨關節感染發生率最高，男性發生率高于女性；(2)AOM患者以股骨、脛骨多見，ASA多見于髖關節和膝關節；(3)兒童急性骨關節感染的早期臨床表現并不典型，部分患者入院時無發熱或僅有1～2個典型體征；(4)金黃色葡萄球菌仍是主要病原菌，但MRSA感染率升高。