骨填充網(wǎng)袋和球囊椎體后凸成形術(shù)治療上終板損傷的椎體壓縮性骨折

張建偉，薛有地，拾坤，周恒才，劉光普，趙猛，王棟

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州中心醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221009)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨質(zhì)疏松癥常見的并發(fā)癥之一，球囊椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)作為治療OVCF最常用的微創(chuàng)手術(shù)方法之一，具有創(chuàng)傷小、迅速緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度等優(yōu)點[1-2]，臨床效果滿意。然而骨水泥滲漏是PKP主要的并發(fā)癥，常滲漏至椎間盤內(nèi)、椎體周圍靜脈、椎管內(nèi)等[3]。終板損傷是骨水泥椎間隙滲漏的危險因素[4]。骨水泥椎間隙滲漏由于不引起急性臨床癥狀，往往被臨床醫(yī)師所忽視，然而越來越多的研究表明，骨水泥椎間隙滲漏不僅影響終板及椎間盤的生物力學(xué)特性，加快鄰近椎間盤退變，也增加鄰近椎體骨折的風(fēng)險。由于OVCF常引起上終板損傷[5]，因此，降低骨水泥椎間隙的滲漏具有重要的臨床意義。近年來，骨填充網(wǎng)袋(bone filling mesh container，BFMC)椎體后凸成形術(shù)作為一種新型骨水泥注射技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床[6]，術(shù)中將骨水泥注入網(wǎng)袋內(nèi)，使之?dāng)U張，從而恢復(fù)椎體的高度；通過網(wǎng)袋的包裹作用，從而有效地減少骨水泥滲漏。本研究回顧性分析2017年3月至2018年10月我科收治的73例上終板損傷的OVCF患者的臨床資料，比較BFMC椎體后凸成形術(shù)和PKP治療上終板損傷OVCF的安全性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2017年3月至2018年10月因OVCF在我院脊柱外科住院手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單節(jié)段OVCF，經(jīng)雙能X線吸收骨密度儀測定椎體骨密度T值<-2.5；(2)年齡≥60歲；(3)術(shù)前MRI顯示傷椎TIWI低信號，T2WI及STIR高信號，且伴有上終板損傷，表現(xiàn)為終板水腫、終板液體征、終板軟骨連續(xù)性中斷、成角或是椎間盤突進終板內(nèi)。若患者因有金屬支架或其他內(nèi)置物無法行MRI檢查時，用ECT來代替。(4)無神經(jīng)壓迫癥狀；(5)隨訪時間至少1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)爆裂性骨折或有神經(jīng)癥狀者；(3)多節(jié)段OVCF；(4)凝血功能障礙、感染、身體情況無法耐受等。

共73例患者納入本次研究，根據(jù)手術(shù)方式分為PKP組和BFMC組。PKP組40例，男11例，女29例；年齡60～85歲，平均(68.9±6.8)歲；BFMC組33例，男7例，女26例；年齡60～88歲，平均(71.0±8.2)歲。兩組患者性別、年齡、傷椎節(jié)段、骨密度、隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。所有患者均被告知并簽署知情同意書。本研究獲南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 PKP組：所有患者均在局部麻醉下操作。患者取俯臥位，胸部及髂前上棘部位分別墊軟墊，讓腹部保持懸空狀態(tài)。C型臂透視定位傷椎，透視顯示患椎無“雙邊影”，標(biāo)記進針點(距離棘突3～5 cm，右側(cè)椎弓根投影外上緣2點，左側(cè)椎弓根投影外上緣10點方向)。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉浸潤至椎弓根基底部骨膜。尖刀切開穿刺點皮膚約3 mm，透視下穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺，側(cè)位到達椎體后緣，正位針尖位于椎弓根影內(nèi)側(cè)緣。繼續(xù)進針，至側(cè)位透視穿刺針到達椎體前1/3處，標(biāo)準(zhǔn)正位透視穿刺針沒超過棘突中線，拔除針芯，建立工作通道。用精細(xì)骨鉆沿工作通道鉆入椎體，取出精細(xì)骨鉆，將球囊置于椎體內(nèi)。向球囊內(nèi)緩慢注入碘海醇注射液，使之?dāng)U張，恢復(fù)椎體高度，壓力不超過300 Pa。復(fù)位滿意后，取出球囊，調(diào)試骨水泥，待骨水泥拔絲晚期或成團早期時使用C型臂X線機嚴(yán)密觀察椎體，當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥接近椎體后緣、上下終板邊緣或出現(xiàn)滲漏時停止注射，并記錄骨水泥注入量。待骨水泥即將凝固時退出針芯及工作通道，傷口消毒后覆蓋無菌貼膜，術(shù)畢。

BFMC組：所有手術(shù)患者體位、麻醉及穿刺方法同PKP。建立工作通道后，通過工作套管插入擴張矯形器，順時針緩慢旋轉(zhuǎn)使金屬彈片擴張，以恢復(fù)椎體高度并在椎體內(nèi)形成一定程度的空腔。撤出擴張器，置入骨填充網(wǎng)袋，調(diào)試骨水泥，骨水泥在拔絲晚期或成團早期時推入網(wǎng)袋，C型臂X線機透視下見骨水泥緩慢逐層滲出至網(wǎng)袋邊緣的松質(zhì)骨內(nèi)，至骨水泥彌散位置良好后停止灌注。逆時針旋轉(zhuǎn)注入管遠端并撤出，傷口消毒后覆蓋無菌貼膜，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天常規(guī)臥床，注意骨水泥毒性反應(yīng)。術(shù)后2 d復(fù)查X線片及CT，觀察骨水泥彌散及滲漏情況，同時給予抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后2 d可佩戴腰圍下床活動。

1.4 評估指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注射量、骨水泥滲漏情況。根據(jù)術(shù)前、術(shù)后2 d及末次隨訪時X線片，測量傷椎前緣高度以及Cobb角(傷椎上位椎體上終板的延長線與下位椎體下終板的延長線之間的夾角)。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評估所有患者術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時疼痛程度及日常活動功能。末次隨訪時記錄患者鄰近椎體骨折情況。

2 結(jié) 果

所有患者均安全完成手術(shù)，無感染、肺栓塞、脊髓或神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后2 d和末次隨訪時傷椎前緣高度、Cobb角顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。兩組患者術(shù)后腰背痛均明顯緩解，術(shù)后2 d和末次隨訪時VAS、ODI較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)，末次隨訪時VAS、ODI與術(shù)后2 d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

BFMC組較PKP組手術(shù)時間短、術(shù)中透視次數(shù)少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組骨水泥注射量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。術(shù)后X線片及CT顯示：PKP組有17例(42.5%)骨水泥滲漏，其中13例為椎間隙滲漏，2例椎旁靜脈滲漏，1例椎體前緣滲漏，1例椎管內(nèi)滲漏；BFMC

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 d及末次隨訪時椎體前緣高度、Cobb角、VAS評分、ODI比較

組有3例(9.1%)骨水泥滲漏，2例滲漏至椎間隙，1例椎旁靜脈滲漏。BFMC組骨水泥滲漏率明顯低于PKP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。末次隨訪時，PKP組11例(27.5%)發(fā)生鄰近椎體骨折，其中9例存在骨水泥椎間隙滲漏；BFMC組3例(9.1%)發(fā)生鄰近椎體骨折，其中1例存在骨水泥椎間隙滲漏。BFMC組鄰近椎體骨折的發(fā)生率明顯低于PKP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥比較

典型病例一為68歲女性患者，因外傷致胸背部疼痛伴活動受限1 d入院，入院診斷T11椎體壓縮性骨折。行球囊椎體后凸成形術(shù)，術(shù)后疼痛緩解明顯，但術(shù)中骨水泥滲漏至椎間隙(見圖1～3)。典型病例二為65歲女性患者，因外傷致腰背部疼痛伴活動受限3 d入院，入院診斷L1椎體壓縮性骨折。行BFMC椎體后凸成形術(shù)，術(shù)中骨水泥彌散良好，無骨水泥滲漏，術(shù)后疼痛緩解明顯(見圖4～7)。

圖1 術(shù)前X線片示T11椎體骨折

圖2 術(shù)前MRI示T11 T2及抑脂像高信號，且T11上終板終板損傷(黃色箭頭)

圖3 術(shù)后X線片、CT見骨水泥椎間隙滲漏(紅色箭頭)

圖4 術(shù)前X線片示L1椎體骨折

圖7 術(shù)后2 d正側(cè)位X線片示骨水泥彌散好，無滲漏

3 討 論

OVCF是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥，可引起劇烈的腰背痛、椎體高度丟失及脊柱后凸畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)保守治療需長期臥床，不僅導(dǎo)致骨量和椎體高度進一步丟失，還常因長期臥床引發(fā)各種并發(fā)癥而死亡。而內(nèi)固定手術(shù)治療創(chuàng)傷大，且由于骨質(zhì)疏松，術(shù)后易出現(xiàn)螺釘松動而導(dǎo)致手術(shù)失敗。近年來，隨著脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，PKP已成為治療OVCF的最主要的微創(chuàng)手術(shù)方式之一，具有創(chuàng)傷小、迅速緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形等優(yōu)點[1-2]。骨水泥滲漏是PKP常見的并發(fā)癥之一，文獻報道的發(fā)病率為16%～80%不等[7-8]，可導(dǎo)致肺栓塞、神經(jīng)損傷、嚴(yán)重甚至死亡。Felix等[9]根據(jù)骨水泥滲漏部位分為4型：椎基底靜脈型(B型)、節(jié)段靜脈型(S型)、皮質(zhì)缺損型(C型)、椎間盤內(nèi)滲漏型(D型)。由于骨水泥椎間隙滲漏往往不引起急性臨床癥狀，因此常被臨床醫(yī)師忽視。終板損傷是OVCF常見的影像學(xué)特征，Ortiz等[5]一項對于211例OVCF患者MR影像學(xué)分析的研究表明，約68%的患者伴有不同程度的上終板損傷。生物力學(xué)研究表明，由于椎體上終板較下終板薄14%，且上終板松質(zhì)骨骨密度較低，所以椎體骨折常引起上終板損傷[10]。Zhu等[4]對241例OVCF患者(330椎)行PVP，術(shù)后根據(jù)CT判斷骨水泥滲漏情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨水泥椎間隙滲漏發(fā)生率為28.2%(93椎)，多因素回歸分析表明終板損傷是骨水泥椎間隙滲漏的危險因素。因此，脊柱外科醫(yī)師術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估終板損傷情況，特別是伴上終板損傷的OVCF，對減少骨水泥椎間隙滲漏有重要的臨床意義。

為了進一步減少水泥滲漏的發(fā)生，BFMC逐步應(yīng)用于臨床。BFMC是由聚對苯二甲酸乙二酯材料互相交錯編織而成，呈網(wǎng)狀管型狀。向網(wǎng)袋內(nèi)注入骨水泥，使網(wǎng)袋逐漸擴張，從而恢復(fù)部分椎體的高度；骨水泥通過網(wǎng)眼滲至周圍骨小梁，形成微觀絞鎖，達到加固椎體、對抗剪切力的作用。同時BFMC的致密高分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可以包裹大部分的骨水泥，灌注壓需達到一定壓力骨水泥才會滲到網(wǎng)層之外，能較好地控制骨水泥的分布，減少骨水泥向椎體外滲漏。曹臣等[11]比較BFMC與PKP治療OVCF，結(jié)果表明，BFMC組骨水泥滲漏率為9%，而PKP組骨水泥滲漏率高達31%。Duan等[12]比較BFMC和PVP治療Kümmell’s病發(fā)現(xiàn)，BFMC骨水泥滲漏率、鄰近椎體骨折發(fā)生率低于PVP組。

本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)后、末次隨訪時傷椎前緣高度、Cobb角較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后、末次隨訪時的VAS評分、ODI指數(shù)均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明BFMC椎體后凸成形術(shù)和PKP治療伴有上終板損傷的OVCF均具有良好的臨床療效，可以顯著緩解疼痛，恢復(fù)椎體高度、糾正Cobb角，與既往文獻報道結(jié)果相似[6，11]。BFMC組手術(shù)時間短、術(shù)中透視次數(shù)少，與PKP組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于BFMC對骨水泥的包裹作用，操作更加安全，注入骨水泥時減少了術(shù)中的透視次數(shù)，因此縮短了手術(shù)時間。

術(shù)后并發(fā)癥方面，PKP組有17例(42.5%)出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中13例為椎間隙滲漏，2例椎旁靜脈滲漏，1例椎體前緣滲漏，1例椎管內(nèi)滲漏；BFMC組有3例(9.1%)骨水泥滲漏，其中2例為椎間隙滲漏，1例為椎旁靜脈滲漏。BFMC組骨水泥滲漏率遠低于PKP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。骨水泥椎間隙滲漏不僅影響終板及椎間盤的生物力學(xué)特性，引起鄰近椎間盤退變，也增加鄰近椎體骨折的風(fēng)險。Qian等[13]發(fā)現(xiàn)，PVP和PKP治療椎體骨折后鄰近椎間盤退變的發(fā)生率為52.6%。Zhao等[14]分析骨水泥椎間隙滲漏量對鄰近椎間盤退變的影響，結(jié)果表明鄰近椎間盤退變與骨水泥椎間隙滲漏量顯著相關(guān)，考慮骨水泥滲漏至椎間盤會導(dǎo)致椎間盤壓力和應(yīng)力增加，從而改變椎間盤的代謝，加劇椎間盤退變。Lin等[15]對38例PVP患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)14例鄰近椎體骨折的病例中，10例(71.4%)出現(xiàn)了骨水泥椎間隙滲漏，而非滲漏的鄰近椎體骨折的發(fā)生率僅為12%，推斷骨水泥椎間隙滲漏是引起鄰近椎體骨折的重要原因之一。Chen等[16]回顧性分析PVP術(shù)中骨水椎間隙泥滲漏與鄰近椎體骨折的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)106例中有20例(18.9%)出現(xiàn)鄰近椎體骨折。生物力學(xué)研究[17]表明，骨水泥椎間隙滲漏引起終板應(yīng)力增大，影響其在軸向負(fù)荷過程中正常的生物力學(xué)傳導(dǎo)作用，從而導(dǎo)致鄰近椎體骨折。本研究中，15例骨水泥椎間隙滲漏患者共10例(66.7%)發(fā)生鄰近椎體骨折，與Lin等[15]的研究結(jié)果一致。PKP組13例椎間隙滲漏患者，9例發(fā)生鄰近節(jié)段骨折；BFMC組2例椎間隙滲漏患者，1例發(fā)生鄰近椎體骨折。BFMC組鄰近椎體骨折的發(fā)生率明顯低于PKP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，BFMC椎體后凸成形術(shù)和PKP治療上終板損傷的OVCF均具有良好的臨床療效，可以顯著緩解疼痛，恢復(fù)椎體高度、糾正Cobb角。與PKP相比，BFMC椎體后凸成形術(shù)可以縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中透視次數(shù)、降低骨水泥的滲漏率和鄰近椎體骨折發(fā)生率。本研究的局限之處在于樣本量較小，存在一定偏倚，尚須長期的大樣本臨床應(yīng)用才能作出比較客觀的療效評價。