強直性脊柱炎髖關節骨性強直髖臼解剖旋轉中心重建

張勇，楊林

(平煤神馬醫療集團總醫院四肢骨科，河南 平頂山 467000)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS)是一種慢性炎性關節炎，屬于脊椎關節炎，其特征是炎癥逐漸侵蝕受累及的關節，早期主要累及骶髂關節及脊柱，外周關節中髖關節容易受影響[1]。當髖關節出現疼痛及功能受限時，全髖關節置換術能明顯緩解患者的疼痛并改善其功能[2],但部分患者手術時脊柱及髖關節已發生骨性融合，因此進行全髖關節置換術具有非常大的挑戰性。由于髖關節強直、活動度喪失，暴露非常困難，股骨頭與髖臼完全融合，股骨頭取出困難，不能直接顯露髖臼，并且髖臼喪失正常解剖結構，同時骨盆矢狀面旋轉不良，因此定位不準確風險增高，影響髖臼制作及假體準確植入。而全髖關節置換術中假體能否放置正確位置、恢復正常旋轉中心，不僅影響術后假體使用壽命，并且影響術后并發癥及髖關節功能，直接影響手術效果[3]。因此行人工全髖關節置換術恢復解剖旋轉中心尤為重要。淚滴是骨盆X線片中的重要結構標識[4]，對評估髖關節置換術后假體位置具有重要參考價值，而將淚滴的解剖結構作為術中參考標志也同樣具有重要意義。我院對15例已發生髖關節骨性融合的患者行全髖關節置換術，術中經股骨頭磨挫顯露髖臼，參考淚滴解剖結構判斷髖臼磨挫位置及深度進而定位置入髖臼假體，從而重建髖關節解剖旋轉中心，對術后影像學結果及臨床效果進行研究報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2019年12月我院15例AS所致髖關節強直患者中，25髖行人工全髖關節置換術，男12例，女3例；年齡為28～47歲，平均(36.13±6.97)歲。根據紐約標準[5]診斷，所有患者均確診為強直性脊柱炎，患者脊柱及髖關節均發生骨性融合，完全喪失活動度。病程24～120個月，平均(57.67±32.41)個月，間斷口服非甾體類消炎藥，均無糖尿病、心腦血管等基礎疾病，無長期應用激素病史。手術排除指征：存在感染，下肢感覺障礙、肌力差。

1.2 術前準備 術前常規抽血化驗血常規、血沉、C反應蛋白、降鈣素原等以了解強直性脊柱炎炎性介質活動情況，拍脊柱正側位X線片及骨盆標準正位X線片，檢查髖關節CT，評估髖關節骨質條件及髖關節形態，評估心肺功能，了解激素應用情況。

1.3 手術操作 所有患者手術均由同一手術團隊完成，全麻成功后采用外側入路，顯露股骨頸，先于股骨頭下方應用擺鋸截骨，待股骨頸完全截斷后內收外旋髖關節，再于股骨小轉子上方1.5 cm處截除剩余股骨頸，如股骨頸部位骨贅包繞，不能完全暴露內側、后側部分股骨頸，在股骨頸外側先截除一段骨質，直視下采用擺鋸和骨刀交替截斷股骨頸。仔細清理髖臼邊緣增生骨贅及軟組織，完全顯露髖臼緣，分辨股骨頭與髖臼盂唇邊界，尋找恥骨支、閉孔上緣及坐骨支移行部作為解剖標志，判斷髖臼位置。應用小號髖臼銼以股骨頭截骨面中心點為中心磨挫股骨頭，逐漸增加銼的直徑，仔細探查，當顯露髖臼殘留軟骨，應用刮勺仔細刮除殘留股骨頭，完全顯露髖臼，清理并顯露卵圓窩及髖臼橫韌帶，將卵圓窩下緣作為磨挫參考標志，聯合參考卵圓窩、髖臼橫韌帶判斷髖臼外展角及前傾角，根據脊柱與骨盆畸形情況調整臼杯外展角及前傾角磨挫髖臼軟骨。磨挫時探查髖臼前后壁骨量，銼至卵圓窩底，避免磨穿臼底及卵圓窩前下部分，確定最終假體型號，應用骨刀切除髖臼邊緣增生骨贅，置入相應型號臼杯，根據骨質條件決定是否應用螺釘加固。采用股骨髓腔銼依次擴髓后安裝合適型號股骨柄及股骨頭試模，觀察髖臼和股骨假體聯合前傾角，安裝股骨假體柄及股骨頭后復位髖關節，檢查確定髖關節穩定性及活動度，所有髖關節均應用生物型假體。

1.4 術后處理 常規應用抗生素預防感染，應用低分子肝素抗凝預防下肢血栓，口服非甾體類抗炎藥預防異位骨化。指導患者進行下肢踝泵訓練及下肢直腿抬高訓練，進行髖關節功能康復訓練。患者通常在3 d后扶拐下地行走。

1.5 術后影像學評估及臨床效果評估 髖臼解剖旋轉中心的定位方法：拍攝標準骨盆正位X線片，應用Pierchon法[6]評估髖臼解剖旋轉中心。測量方法及指標：A：旋轉中心至淚滴下緣連線的垂直距離；B：全骨盆的高度；C：旋轉中心與經淚滴垂線間的水平距離；D：兩側淚滴間的水平距離；E：骶髂關節下緣連線與兩側淚滴間連線的垂直距離；先測量出D與E，根據計算指數(男性A/E=0.2，C/D=0.3；女性A/E=0.18，C/D=0.25)計算出A(解剖旋轉中心垂直距離)與C(解剖旋轉中心水平距離)。依據術后X線片測量假體旋轉中心(水平距離：股骨頭假體中心與經淚滴垂線間的水平距離；垂直距離：股骨頭假體中心距兩側淚滴下緣連線的垂直距離)，同時測量臼杯外展角。如重建旋轉中心與解剖旋轉中心之間的水平、垂直距離差值均小于5 mm符合解剖旋轉中心重建，計算術后假體旋轉中心與解剖旋轉中心符合率[7]。術后患者進行隨訪評估，觀察是否發生髖關節感染、假體松動、脫位、下肢血栓、骨化性肌炎、關節僵直等并發癥。應用髖關節Harris評分(Hip harris scores，HSS)評估臨床效果。

1.6 統計學方法 統計分析使用SPSS 13.0軟件，髖關節HSS評分比較使用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

手術時間為65～90 min，出血量為300～500 mL，所有患者術中均未發生髖臼及股骨骨折、神經血管損傷，術后未發生髖關節脫位、切口感染及下肢血栓，臼杯均應用生物型假體，臼杯外展角(40.9±3.09)°。髖臼重建旋轉中心與髖臼解剖旋轉中心的垂直距離、水平距離見表1，其中有3例髖關節重建旋轉中心與解剖旋轉中心水平距離差值大于5 mm，因此解剖旋轉中心重建符合率為88%。髖關節Harris評分由術前平均(45.04±10.43)分提高到術后末次隨訪(88.40±2.67)分，髖關節功能明顯改善，差異有統計學意義。隨訪期間未出現假體松動及脫位。

表1 髖關節重建旋轉中心與解剖旋轉中心位置

典型病例為一47歲男性患者，因“雙側髖關節活動受限伴疼痛10年”入院。診斷為“強直性脊柱炎繼發髖關節僵直”，行人工全髖關節置換術，術后疼痛明顯緩解，髖關節功能明顯改善，術后X線片示髖關節假體位置良好(見圖1～3)。

3 討 論

強直性脊柱炎30%～50%的患者髖關節受累，其中47%～90%的患者雙側髖關節均受累[8-9]，約10%髖關節發生融合。炎癥破壞關節軟骨導致部分骨性融合和全關節骨性融合，最終導致殘疾。髖關節疼痛是THA最常見的指征，關節強直雖然沒有明顯疼痛，但是患者喪失活動度及功能，同樣是人工全髖關節置換術的指征。本組患者術前均出現脊柱強直及髖關節強直，嚴重影響生活質量。

圖1 術前X線片示雙側髖關節骨性強直 圖2 術前CT示髖臼卵圓窩存在

圖3 術后正側位X線片示髖關節假體位置良好

3.1 髖關節旋轉中心的意義 髖臼旋轉中心是髖關節頭臼運動中心，類似同心圓中心，是下肢在該部位的體重與機械力學傳導中心，也是髖關節活動主要支配肌運動的杠桿支撐點，其位置改變必將導致頭臼力學傳導關系及運動模式發生改變，最終出現一系列的病理改變。研究認為髖關節置換術后旋轉中心的改變會影響關節的活動度及關節受力情況，增加假體磨損、松動等風險[10-11]。因此解剖重建髖臼旋轉中心不僅最大化恢復髖關節正常結構及功能，還可以延長假體使用壽命[12]。

3.2 手術入路選擇 對于髖關節強直的患者，關節軟骨在晚期被破壞，導致股骨頭與髖臼融合。髖關節周圍軟組織黏連，髖關節發生融合后股骨頭與髖臼的邊界很難辨認，術中髖臼定位困難，不利于顯露髖關節及制作髖臼，容易損傷髖臼壁，進而導致髖臼骨缺損，因此，選擇合適的手術入路對于充分暴露髖臼非常重要。髖關節置換入路通常采用前方入路、前外側入路、外側入路及后外側入路[13]。對于髖關節屈曲畸形，后外側入路有利于顯露髖關節，但需要切開外旋肌群，必要時還需輔助切口。前側入路對于髖關節周圍肌肉干擾小，并且有利于強直性脊柱炎患者體位擺放，一般髖關節屈曲畸形小于40°，應用前側入路即可滿足手術需求，但前側入路對于手術操作及機械要求高。本組患者無嚴重屈曲畸形，均采用外側入路，外側入路能夠顯露股骨頸前方及前外側，有利于截骨，能夠顯露股骨近端內下方及髖臼，能夠較徹底松解髖關節周圍黏連、攣縮軟組織。髖關節周圍肌肉較正常萎縮，發生脫位風險高，應用外側入路避免干擾髖關節外旋肌群，降低髖關節脫位風險。

3.3 髖關節骨性強直解剖特點及髖臼顯露方法 強直性脊柱炎髖關節發生強直后完全不能活動，髖關節股骨頭與髖臼發生纖維融合或骨性融合，術中髖關節不能直接脫位，股骨頭與髖臼融合后無明顯邊界，要徹底清理髖關節周圍軟組織及增生骨贅，完全顯露髖臼外緣及股骨頸結構。采用二次截骨法，即應用擺鋸自股骨頭頸部位截斷股骨頸，但部分病例髖臼邊緣及股骨頸周邊骨贅多、不能清楚顯露髖臼緣及股骨頸，為防止損傷髖臼骨質，自股骨頸外側中段交替應用擺鋸與骨刀截除股骨頸，應邊探查邊截骨。由于股骨頭與髖臼融合，股骨頭取出困難，應用骨刀或擺鋸切除股骨頭耗時長，損傷髖臼風險高。雖然股骨頭與髖臼發生融合，但髖臼緣盂唇及與股骨頭間仍有殘留印跡，截骨后顯露股骨頭側截骨面，仔細清理，完全顯露股骨頭截骨面，辨認出髖臼緣盂唇。本組強直性脊柱炎髖關節強直患者髖臼及股骨頭無明顯移位，因此當髖臼緣的解剖標志不能完全辨識時，參考髖臼周邊解剖結構作為定位標識，如髖臼后緣與坐骨支移行部位存在的隆起、髂恥隆起下緣與恥骨移行部位的凹陷、髖臼邊緣的最高點等均可作為參考標志。因此磨挫前應先尋找出恥骨支移行部、坐骨移行部隆起及髖臼最上緣等解剖標志，結合患者體位，確定外展角及前傾角，應用小號髖臼銼以股骨頭截骨面中點為中心仔細磨挫股骨頭，具有相對快捷、簡單、不易損傷髖臼骨質等優勢。骨盆CT提示一般髖臼與股骨頭間在不同部位仍存在間隙，尤其髖臼下方卵圓窩部位間隙較明顯，因此盡量先磨挫偏下方股骨頭，邊磨挫邊探查髖臼邊緣及髖臼軟骨，防止過度磨挫。當顯露白色軟骨樣結構，仔細應用刮勺刮除清理殘留骨質。當髖臼內股骨頭徹底清理后再制作髖臼。因為髖臼軟骨破壞，解剖標識不清楚，可能發生髖臼不能正確定位，導致髖臼骨缺損或位置偏移，直接影響假體正確安裝，因此應參考其他解剖標識制作髖臼。

3.4 淚滴解剖結構及其在確定髖關節旋轉中心時的參考意義 淚滴是骨盆X線片的主要結構標識，位于髖臼內緣，呈U形。骨盆正位X線片中淚滴位置及形態比較固定，是臨床醫生應用X線片評估骨盆及髖臼解剖形態的主要參考標識，同時也是人工全髖關節置換術后評估髖臼假體位置及髖臼旋轉中心的重要解剖標志，一般認為臼杯緊鄰淚滴外緣為理想深度[14]。

早期針對淚滴的解剖結構表述并不完全一致[15-17]。Bowerman等[18]應用骨盆模型及影像學資料進行研究，較詳細表述淚滴解剖結構。他們認為淚滴主要結構為恥骨支與坐骨連接部位構成髖臼卵圓窩前下部分的皮質骨。目前基本一致的觀點是淚滴由髖臼坐恥骨聯合組成的卵圓窩前下部區域構成，下緣為卵圓窩切跡下緣，外側緣為馬蹄窩的外側皮質骨[19]。因此，術中應以卵圓窩解剖結構作為重要參考標志。

對于骨性強直性髖關節，盡管髖臼軟骨破壞，解剖標識欠佳，但卵圓窩內存在纖維及脂肪等軟組織，一般仍保留卵圓窩形態，因此術中盡可能完整顯露卵圓窩，將卵圓窩下緣作為固定參考標志逐漸磨挫髖臼。髖臼磨挫深度對于假體位置及旋轉中心恢復非常重要[20]，一般磨挫深度至卵圓窩底即可，避免磨穿卵圓窩外側皮質骨，尤其注意前下部分骨質，進而防止髖臼骨質磨挫過度或不足。

因脊柱完全強直，骨盆后傾增大，常規防止臼杯發生髖關節前脫位風險高，術中根據骨盆傾斜度適當調整假體前傾角。因髖臼緣有較多骨贅，容易誤導。橫韌帶在髖臼定位中具有參考意義[21-22]，如橫韌帶無明顯缺損及破壞，術中仔細顯露并保留橫韌帶。患者體位及骨盆發生畸形，而卵圓窩及橫韌帶位置及角度固定，術中前傾角及外展角不僅要參考患者體位及骨盆位置，同時應將卵圓窩及橫韌帶作為解剖參考標志放置髖臼假體。因增生骨贅可導致髖關節發生撞擊及增加骨化性肌炎風險，術中盡可能清理髖臼邊緣骨贅。