經皮椎間孔鏡下髓核摘除術中發生神經根疝1例報道

魯堯，黃瑞玉*，陳榮彬，吳釗鈿，李勇，彭立陽

(1.廣東省中醫院珠海醫院骨三科，廣東 珠海 519015；2.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405)

腰神經根疝是椎間孔鏡手術中罕見的并發癥，術中不易察覺，即使術中出現硬脊膜破裂，神經根疝出導致神經卡壓產生相應的癥狀，后期影像學檢查也很難明確診斷[1-3]。廣東省中醫院珠海醫院骨三科2018年8月收治1例經皮椎間孔鏡術中出現典型腰椎神經根疝患者，臨床較為罕見，現報道如下。

1 臨床資料

44歲男性患者，因“L4～5椎間孔鏡下髓核摘除術后3個月再次出現右下肢放射疼痛”入院。入院時右下肢疼痛，范圍以臀部、大腿后外側及小腿外側為主，行走活動受限。查體：脊柱輕度側彎，前屈后伸活動輕度受限，L4～S1棘間以及棘突旁壓痛(+)，叩擊痛(+)，右側直腿抬高試驗50°(+)，加強試驗(+)，右下肢踇背伸肌力4級，右足背皮膚感覺較對側減退。視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)6分。腰椎MRI提示L4～5椎間盤向右后突出，繼發椎管狹窄(見圖1)。

于局麻下行椎間孔鏡下L4～5髓核摘除術，術野可見大量增生性毛細血管及瘢痕組織，解剖結構不清晰，清理局部瘢痕組織后，發現突出髓核壓迫L5神經根，摘除突出髓核(大小約為2.0 cm×1.2 cm)后，手術視野中出現神經根疝出。術中患者立即出現右下肢劇烈疼痛，暫停術中操作。嘗試用硬質的神經根剝離子將疝出的神經根纖維推回硬脊膜內，但因患者右下肢劇烈疼痛并未成功。后予以大量碎塊狀可吸收明膠海綿通過管道逐步填塞壓迫神經根疝口5 min，患者右下肢疼痛消失，然后減小灌注水壓，清理出多余明膠海綿，留置少量明膠海綿填堵神經根疝口，發現疝出的神經根已回納硬脊膜，此時患者訴右下肢反射痛減輕，探查見L5神經根松弛，硬膜搏動良好，髓核摘除干凈，神經根無壓迫，遂退出管道，術畢(見圖2～4)。術中雖然見腦脊液漏，但考慮傷口較小，未放置引流管，予以加密褥式縫合，并加壓包扎，術后傷口未見腦脊液滲出。

術后患者右下肢疼痛消失，直腿抬高試驗70°(-)。術后1 d患者下地行走后，再次出現右下肢放射痛，VAS評分8分，復查MRI提示：原L4～5椎間盤突出的髓核已摘除，并可見術中填塞呈高信號的明膠海綿(見圖5)。考慮下肢疼痛為神經根再次疝出所致，遂囑患者絕對臥床休息，并減少直腿抬高等鍛煉活動，持續口服塞來昔布0.2 g/次，每天2次。術后5 d患者下肢放射痛明顯減輕，VAS評分3分，囑患者佩戴腰圍下地行走。術后1個月隨訪，患者恢復良好，右下肢牽扯痛改善明顯，VAS評分1分。

2 討 論

脊柱內鏡技術具有手術創傷小、對脊柱結構影響小、康復快等優點，經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)成為治療腰椎間盤突出的主要手術方法，PELD術后并發癥如神經根損傷、腦脊液漏、硬脊膜撕裂等也相應出現[4]。其中硬脊膜撕裂是常見并發癥之一，但硬脊膜撕裂導致術中出現神經根疝是PELD的罕見并發癥，國外一項研究816例患者中，9例(1.1%)術中出現不程度的硬脊膜撕裂[5]，僅1例出現神經根疝癥狀。

神經根疝原理：從硬脊膜發出的神經根沿破損的硬脊膜或根硬膜裂口突出硬脊膜，發生卡壓產生下肢劇烈的疼痛[6]。

圖1 術前MRI示L4～5椎間盤向右后突出，繼發椎管狹窄

圖2 箭頭所指為術中神經根疝出 圖3 箭頭所指為填塞用可吸收明膠海綿 圖4 責任椎間盤術后狀態

圖5 術后MRI可見填塞的高信號明膠海綿

以往研究中也有對神經根疝出現原因的分析，劉曉強等[7]認為操作不熟練、局部壓迫、黏連加大了硬脊膜撕裂的風險；辛志軍[8]等發現二次手術或經激素局部注射導致椎管內組織黏連較多，從而導致硬脊膜損傷風險升高；Jung等[9]認為是不明顯的硬脊膜撕裂加之其他原因造成椎管內壓力升高，使得胸腰段的蛛網膜突出硬脊膜破口造成神經根疝；Chang等[5]認為硬脊膜的撕裂來源于術中的機械牽拉、激光燒灼、過度的增生組織清理。本例術中神經根疝原因歸納為：(1)本次手術為二次手術，且兩次手術間隔時間僅為3個月。前次PELD術已行關節突成形、咬除了部分后縱韌帶及黃韌帶，導致本次術中解剖結構不清晰，加之局部瘢痕組織增生，無法清晰辨認神經根與后縱韌帶之間的關系，導致鏡下操作時損傷了L5神經根硬膜；(2)由于椎間孔鏡下手術為二維影像下的三維操作，很難探查神經根腹側與突出髓核的黏連；(3)摘除髓核時，與髓核黏連的神經根纖維從潛在的根硬膜破裂口中疝出。

由于手術操作造成的硬脊膜撕裂的范圍較小，術中不易察覺，即使出現硬脊膜破裂，神經根疝出導致神經卡壓，早期單一的影像學檢查并不能明確診斷[10]，因此絕大多數神經根疝通常通過二次開放手術探查才可發現。神經根疝若不及時處理，可出現神經卡壓導致下肢劇烈疼痛甚至神經損傷的可能，所以對于硬脊膜撕裂在術中處理就顯得極為重要。國外報道了1例通道下椎間盤鏡髓核摘除術(microendoscopic discectomy，MED)術后發生神經根疝，患者術后出現下肢劇烈牽扯痛，但復查MRI并未發現明顯髓核再突出，行二次手術探查時發現下肢疼痛癥狀由硬脊膜破裂所致的神經根疝導致[11]。劉曉強等[7]報道的21例MED術中出現硬脊膜撕裂，其中小于0.5 cm的破口予以腦棉局部壓迫，大于0.5 cm的破口改為開放手術，并進行術中硬脊膜縫合。由于PELD手術常在硬脊膜腹側進行，王曉東[12]等認為，腹側硬脊膜難以顯露的硬脊膜撕裂可不予處理；段小鋒等[13]在硬脊膜撕裂后采用小塊吸收性明膠海綿填壓在損傷處后，局部注入玻璃酸鈉[14]，防止暴露的神經根與周圍組織產生摩擦引起神經根激惹癥狀[15]。本例患者術中出現神經根疝后，用柔軟的明膠海綿逐步填塞加壓，成功將神經根疝回納，并暫時填堵住神經根疝口，但術后下地后仍出現右下肢放射痛，不排除術后神經根再次疝出的可能，因此囑患者絕對臥床，期間避免抬腿、咳嗽等增加腹壓的動作，減少神經根再次疝出的風險，隨訪治療效果良好。

因此，PELD術處理腰椎間盤突出病例時，個別病例因局部組織瘢痕黏連、解剖結構不清晰，容易損傷硬脊膜或神經根鞘膜導致神經根疝出，術中應精細操作，辨識清楚解剖結構。對于PELD術中出現硬脊膜撕裂的病例，術中應密切觀察患者是否出現下肢疼痛加重，以及頭痛、頭暈、思維異常等類脊髓高壓綜合征的相關癥狀[16]，并可嘗試用大量碎塊狀明膠海綿逐步填塞加壓將疝出的神經根回納。同時術后應囑患者1周內絕對臥床，減少直腿抬高、咳嗽等增加神經根張力的動作，減少術后神經根再次疝出的風險。