經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術氣道危機事件一例

趙楠，朱昭瓊

1.遵義醫科大學附屬醫院，貴州 遵義 563000；

2.遵義醫科大學研究生院，貴州 遵義 563000

經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach，TOETVA)因手術創傷小、頸部無切口且美觀而受到手術醫生和患者的青睞。由于此手術仍處于業內新興技術，可能存在術者操作熟練程度不足、術中應急事件報道稀缺，對術中管理也提出了新的挑戰。我院2019年8月成功處理1例TOETVA術中氣道危機事件，現報道如下：

1 病例簡介

患者女性，55 歲，身高155 cm，體質量52 kg，BMI 21.6，ASAⅡ級。因發現右側甲狀腺腫塊1 個月于2019 年8 月16 日就診于我院。查體右頸部甲狀腺區可捫及一大小約2 cm×1 cm 腫塊，質韌，無壓痛，邊界清，可隨吞咽動作上下活動，其余體格檢查及輔助檢查均無特殊。臨床診斷：右側甲狀腺腫塊。穿刺病理考慮患者為單個甲狀腺良性病變，且腫塊較小，患者主動要求美容性手術方式，故計劃行經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術。

患者術前已簽署相應知情同意書，經充分術前準備后入手術室。入室生命體征：心率(HR)87 次/min，血壓(BP)125/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度(SpO2)98%，呼吸(RR)15 次/min。開放右上肢靜脈通道，面罩吸氧2 L/min。麻醉誘導：依次靜脈推注咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。待患者睫毛反射完全消失后可視喉鏡下置入6.5 ID 喉返神經監測氣管導管，調整深度并固定在左側口角處，監測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，機械通氣：潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率12 次/min，吸呼比1∶2，并連接喉返神經監測儀。麻醉維持采用吸入1%～2%七氟烷和持續泵注0.5～1 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼、4～12 mg·kg-1·h-1丙泊酚，術中因需要對喉返神經進行監測未追加肌松藥。取仰臥墊肩、頸部輕度過伸位，常規消毒鋪巾后開始手術。經口腔前庭入路逐層游離出甲狀腺區空間并向口腔前庭黏膜進行局麻藥注射(圖1、圖2)，并通過持續注入壓力8 mmHg CO2維持操作空間(圖3、圖4)。

圖1 口腔前庭黏膜局麻藥注射

圖2 經口腔前庭入路甲狀腺手術外景

圖3 納米碳注射

圖4 甲狀腺腺體切除

總手術時長205 min，術中出血約10 mL，術中輸液量1 700 mL，尿量500 mL。術畢吸凈氣管及口腔內分泌物，手術結束后10 min患者蘇醒，手術結束后20 min待患者完全蘇醒后拔除氣管導管。術后頭頸部未見明顯皮下氣腫，下唇稍腫脹，未見聲音嘶啞、飲水嗆咳、出血等并發癥。觀察30 min后安全送回病房，5 d后順利出院。

2 討論

甲狀腺開放手術會造成頸部遺留永久性瘢痕，影響美觀。相較于傳統手術，經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術能夠實現體表無手術瘢痕，不影響術后美觀，可減少創傷而促進患者術后恢復[1-2]，很可能成為未來甲狀腺手術主流方式[3]。但應用早期術者操作熟練程度還在不斷提升中，會增加圍術期麻醉管理風險[4]。

氣道管理作為安全文化氣道管理的關鍵標志，是麻醉中患者安全治療的基石，圍術期氣道開放失敗、誤吸、不能提供充足的氧供和通氣被判定為氣道危機事件發生[5]。圍術期氣道管理不足可能給患者帶來災難性的后果，甚至危及生命。頭頸外科疾病因解剖位置與氣道密切相關，疾病本身與手術操作均可對氣道產生影響，尤其是全麻手術，手術本身及麻醉插管均可導致局部組織水腫、氣道炎癥反應，甚至出現喉痙攣、急性喉阻塞等危急情況。氣道并發癥風險極高，因此，圍術期氣道管理尤為重要[6]。

本例術中突發的氣道危機事件，起初疑為氣道壓迫所致，但快速處理后未見改善，經進一步查找原因發現并證實為術者操作中意外穿破氣管壁所致。雖然經過及時處理后未造成嚴重不良后果，但從術中氣道安全的角度有如下體會：

首先，氣道管理及保護在術中占據極為重要的地位。甲狀腺緊貼附于氣管壁前緣，在傳統操作中就屢有氣管壁損傷的報道[7-8]。氣管損傷在開放手術中較腔鏡手術更易早期發現并處理，腔鏡甲狀腺切除術中針刺性氣管損傷若非氣管導管漏氣事件的發生可能很難讓觀察者及術者早期發現，忽略的氣道損傷將可能在術中及術后造成嚴重的危機事件。創口的存在本就是風險，隨著操作的進行，可能使創口進行性增大，本例創口大小為0.3 cm，大于穿刺針本身直徑，若不及時發現和處理可能發生一系列嚴重并發癥。

其次，腔鏡甲狀腺切除術中持續性灌注CO2，CO2通過創口直接進入氣道可能引發肺血管痙攣、高碳酸血癥、皮下氣腫甚至引起頸靜脈回流障礙出現相關并發癥[9-10]。同時，此類手術通過口腔前庭入路于患者頸部實施，與常規麻醉氣道管理使用相同入路，而頸部間隙狹窄、手術空間小、手術操作和止血較傳統手術方式困難，因此，必須重視圍術期上呼吸道梗阻等危機事件。

綜上所述，本列經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術中發生的氣道危機事件，提示臨床麻醉醫生要高度重視外科微創等新技術發展帶來的挑戰。當危機事件發生時，若首次處理后未見改善，需要快速進一步查找原因并及時處理。做好與手術醫生的良好溝通以及充分掌握手術進程的每一環節，最大程度上保障圍術期患者安全。