高能量激光聯合沖擊波治療肱骨外上髁炎的療效觀察

龔顯玉，袁曉芳，談笑，高海萍，張一

肱骨外上髁炎，也就是我們所知的網球肘，是肘部常見的一種慢性損傷性肌筋膜炎。臨床表現為肘關節外側疼痛，且在用力握拳、伸腕時疼痛加重以致不能持物[1-2]。其病因尚不清楚，Cyriax等[3]確定了26種可能的機制，并將其分為神經刺激性過程，重復性疼痛和肌腱損傷3種。網球肘主要的病理學過程是近端橈側腕短伸肌的機械應力。肌腱的近端部位受力導致供血不足引起肌肉活動的缺氧從而導致肌腱退化。因此缺血是肱骨外上髁炎的重要病因[3]。目前臨床上多采用手法、藥物、沖擊波、超聲波等方法來治療網球肘。高能量激光近年來逐漸地被運用到臨床治療。有研究報道，高能量激光對治療肩周炎具有很好的治療效果[4]。本實驗的主要目的是研究高能量激光聯合沖擊波療法對治療網球肘的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2019年7月在常州市第一人民醫院康復科就診的網球肘患者40例，入選標準：18～65歲有持續至少3個月的肘關節疼痛并被診斷為網球肘的患者；所有患者簽署知情同意書。排除標準：有肘關節手術史；最近1個月有皮質類固醇注射；前臂和手臂骨折；急性感染；心臟起搏器，心血管疾病和金屬內固定的患者；妊娠期及哺乳期患者。采用隨機數字表法將40例患者隨機分為觀察組和對照組各20例，2組患者一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組采用英國BTL公司生產的BTL-6000沖擊波治療儀，槍頭采用15mm的多聚焦槍頭，連續頻率，治療強度為2bar，頻率為10Hz，每次治療次數為2500次，每周1次，每次治療間隔1周，共治療3次。治療時，患者取坐位，肘關節放松，先確定痛點，在痛點周圍3cm先行500次放松治療，然后在痛點處行1500次治療，治療時采用旋轉手法，輕壓槍頭，治療過程中，可矚患者做腕背伸運動。最后在腕背伸肌行500次放松治療。觀察組沖擊波治療方法同對照組，觀察組患者在進行沖擊波治療之前，先進行激光的生物刺激模式治療，沖擊波治療結束后立即再進行激光鎮痛模式治療。觀察組單獨進行激光治療時，先采用生物刺激模式治再采用鎮痛模式。激光治療采用英國BTL-6000高能量激光治療儀，采用1cm2的激光治療頭，探頭距離皮膚表面1cm。治療分為2個模式，生物刺激模式時，其參數為，功率為4W，劑量為120J/cm2，總能量為1200J，治療時間5min，治療過程中以1～2cm/s的速度在痛點周圍3cm～5cm緩慢移動激光探頭。鎮痛模式時，功率8W，頻率為25Hz，劑量為6J/cm2，總能量為600J，治療時間5min。治療過程中以1～2cm/s的速度在痛點周圍3～5cm緩慢移動激光探頭，并在痛點停留1～2s。激光治療每周5次，每次治療10min，共治療3周。2組在治療前均接受手法治療，包括漸進式，緩慢的重復性的手腕和前臂伸展運動，以及肌肉的放松運動，彈力帶力量訓練等，每次治療20min，每周5次，共治療3周。治療期間囑患者多休息，禁止口服止痛藥，注意肘關節保暖，減少引起肘關節疼痛的運動，包括打網球、拎重物、洗衣服，做飯等。

1.3 評定標準 2組患者分別在治療前和治療3周后進行評估，評估內容包括疼痛程度評分和肘關節功能活動評分[1]。①視覺模擬評分(Visual Analogy Scale，VAS)：其中0分代表無痛，10分代表最痛，患者根據自己活動到最大程度時的疼痛程度說出自己的疼痛得分。②Mayo肘關節功能評分：該評分量表有4個評估項目，包括疼痛45分，運動功能20分，穩定性10分，日常生活25分，計算四項評估總得分后，90分以上為優，75～89分為良，60～74分為中，<60分為差。即分值越高，肘關節功能評分越好。

2 結果

治療前2組的VAS和Mayo肘關節功能評分比較差異均無統計學意義。治療3周后，2組的VAS評分較治療前均明顯降低(均P<0.01)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)；2組Mayo肘關節功能評分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，且觀察組更高于對照組(P<0.01)，見表2，3。

表2 2組治療前后VAS評分比較 分，

表3 2組治療前后Mayo肘關節功能評分比較 分，

3 討論

肱骨外上髁炎是手臂最常見的病變之一，40～50歲為高發期，其特征是前臂伸肌和外上髁的疼痛。肱骨外上髁炎經常發生在腕關節進行重復性，抵抗性的活動的個體中。如果不及時治療，可能導致慢性疼痛綜合征和肱骨外上髁疼痛，在手腕抗阻和中指伸展的時候表現更為明顯，日常生活可能會受到極大的限制[5]。

目前治療網球肘的方法主要分為藥物治療和非藥物治療，藥物治療主要包括皮質類固醇、富含血小板血漿注射等，非藥物治療包括超聲波治療，夾板治療，沖擊波治療以及功能鍛煉等。沖擊波是一種通過振動、高速運動等導致介質快速或者極速壓縮而聚集產生能量的具有力學特性的聲波，可引起介質的壓強、溫度、密度等物理性質發生跳躍式改變。其物理學特性包括：機械效應，即當沖擊波進入人體后，在不同組織的界面處所產生的加壓和撤壓后牽張效應；空化效應，即存在于組織間液體中的微氣核空化泡在沖擊波的作用下發生振動，當沖擊波強度超過一定值時，發生的生長和崩潰所產生的效應；熱效應，即沖擊波在生物體內傳播過程中，其振動能量不斷被組織吸收所產生的效應[6]。在本研究中，2組治療方法對網球肘均有很好的治療效果，該結果提示沖擊波可以改善網球肘患者的疼痛程度和肘關節功能，其可能原因為沖擊波能抑制痙攣、抑制疼痛纖維，促進內啡肽和血清素的釋放，加強P物質擴散等。Pawe[7]通過研究發現沖擊波對治療網球肘有很好的效果，這一發現與本研究的結果一致[7]。Tang等[8]做了一個系統的回顧，也發現了沖擊波療法是一種安全可靠的方法，為網球肘的治療提供了更好的臨床治療手段。在本研究中，觀察組的VAS和Mayo肘關節功能評分結果顯著優于對照組，這表示觀察組的聯合療法治療效果優于單純的沖擊波。其一可能和激光的生物特性有關：組織修復的過程通常都包括水腫、炎癥及疼痛的變化。激光能夠通過增加血管舒張、抗炎物質(如前列腺素PGI2)來達到減輕炎癥的效果。并且有研究顯示，激光能夠激活腺苷酸環化酶的活性，促使組織中的糖皮質激素增加，從而緩解炎癥[9]；激光刺激機體釋放自身疼痛消除化學物質，激光能量刺激增加β-胺多酚的水平，β-胺多酚是一種神經肽，能夠天然止痛。由于高能量激光的光能穿透治療的區域并擴散到組織中，光能產生了化學效應，包括線粒體氧化和促進ATP的形成，然后隨著血管和淋巴管的擴張，新陳代謝加快，促進血液循環。最終，積聚在體內的多余液體被重新吸收，滲出物很快被排出體外[10]。其二，沖擊波治療后，由于沖擊波的生物學特性，使治療局部松解，修復重建[6]，之后再加入激光治療，能夠快速緩解沖擊波治療的疼痛，水腫等并發癥，以達到快速消炎止痛的效果。Kim等[11]用高能量激光治療膝關節炎的患者，在緩解疼痛改善膝關節功能等方面取得了很好的效果，支持了本實驗的結果[11]。當然，高能量激光的作用不僅僅只有這些，有研究表明高能量激光對治療原發性痛經有很好的治療效果[12]。朱蘭等[13]研究高能量激光聯合本體感覺神經肌肉促進技術對腦卒中術后肩痛的影響，取得了很好的治療效果。

本研究的局限性主要體現在兩點，第一是患者在門診治療，且治療時間較長，中途有病人脫落研究，導致研究病例數量較少，不夠全面。第二是對網球肘患者的病程沒有做詳細的分析以及嚴格的分類，本研究主要研究的是病程在3個月以上的網球肘患者。不同時期的治療可能會產生不同的治療效果，有研究表明，在肱骨外上髁炎的急性期時，就應該采取治療措施以及治療頻率，這樣才能取得更好的治療效果[14]。因此，關于樣本量、治療時期及治療頻率等相關變量值得深入研究。

綜上所述，沖擊波和高能量激光聯合沖擊波療法對治療網球肘均有很好的效果，且聯合療法效果更佳。高能量激光是一種新興的治療網球肘的技術，為網球肘的治療提供了一種更好的方法，其在治療過程令患者產生舒適的感覺，且治療無副作用[15]，值得臨床推廣。