單孔腹腔鏡袖狀胃切除術與傳統腹腔鏡袖狀胃切除術的對比研究

劉家盛 李士軍 閆瑞承 羅建飛

袖狀胃切除術(sleeve gastrectomy，SG)起初作為減肥手術的分步技術[1-2]，獲得了令人滿意的效果，被廣大減肥外科醫師接受。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG) 作為獨立的減肥與代謝外科術式被越來越多的應用于臨床。傳統的腹腔鏡袖狀胃切除術(traditional laparoscopic sleeve gastrectomy，TLSG)，需借助3～5個腹壁的戳卡完成，國內已出版規范的手術操作指南[3]。該手術主要在左上腹部象限完成，單向軸操作視野，具備經單一切口完成的客觀條件，過程相對單一、固定。從2008年開始，多個中心報道了單孔腹腔鏡袖狀胃切除術(single -incision laparoscopic sleeve gastrectomy，SILSG)[4-10]，展現出術后疼痛輕、恢復快，以及美容效果好的優勢。但該技術失去了良好三角操作空間，存在暴露、切除、縫合困難的缺陷。本中心從2015年起，有近150例LSG的經驗，后期逐步嘗試SILSG，嚴格按照規范的手術流程和嚴格的質量控制，取得了滿意效果。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2019年4月期間我院收治的病態性肥胖癥病人56例，男14例,女42例，其中單孔組28例，接受SILSG，傳統組28例，接受TLSG。平均年齡(28.7±5.4)歲，平均體重指數(body mass index，BMI)為(36.1±5.2)kg/m2，大部分病人均有至少1種肥胖相關合并癥，所有病人經多學科專家進行評估，符合2014 版中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南的手術入選標準[11]，并且BMI<40 kg/m2，手術類型由病人選擇。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1、手術方法：單孔組經臍上緣作1個長約2.5 cm的弧形切口，逐層切開，擴張筋膜層后直接進入腹腔。經此切口置入單孔設備(北京航天，直徑50 mm，四通道)，此設備共有4個通道，2個5 mm，1個10 mm，1個12 mm。使用直徑為5 mm的弧形抓鉗(德國Richard-Wolf公司)。經口置入36F胃管，并退回至食管內。直視下于左上腹部鎖骨中線上經腹壁合適部位置入骨科用克氏針(長30 cm，直徑2 mm)，經主操作孔腹腔置入腔鏡小紗條(10 cm×1 cm)，腔鏡下操作將小紗條纏繞在腹腔端克氏針前端約1 cm范圍，并用中號結扎夾固定，做成類橢圓剝離棒，該克氏針四個方向有近160度～170度的跨度，供第一助手完成抬胃大彎，遮擋大網膜，脾胃韌帶，以及上抬肥厚肝左葉等輔助暴露動作。從幽門管開始貼著胃大彎分離大網膜及脾胃韌帶，完全暴露His角。將胃管重新置入胃腔內，緊貼胃小彎放置。置入電動腔內關節頭直線型切割吻合器(美國Ethicon公司，60 mm)，距離幽門環3～4 cm處開始向上切割胃組織，先使用綠色釘倉，隨后使用金色釘倉，其余都使用藍色釘倉，直至胃底距離賁門0.5 cm處，完成胃的袖狀切除。以2-0倒刺線縫合切割緣，3-0倒刺線完成大網膜的復位。克氏針從腹壁退出，退出切口只有2 mm，無需縫合。標本經臍部切口取出，縫合臍部時，2-0可吸收線關閉筋膜層，3-0可吸收線關閉皮下組織，4-0可吸收線皮內縫合皮膚。縫合皮下組織時做適當整形，恢復肚臍的完整性。臍部縫合傷口表面放置適當的消毒棉球，加壓包扎固定，消除創口死腔。未常規放置腹腔引流，球囊胃管術后拔出，留置導尿管。困難病例則把左上腹克氏針位置改為5 mm戳卡，加用輔助器械。

傳統組：均在四孔下完成。過程同前，標本經臍部創口擴創后取出。

2、術后處理及隨訪：病人清醒后拔除氣管插管，回普通監護病房，術后多數病人有惡心、嘔吐癥狀，待癥狀停止后即可鼓勵開始少量飲水，術后第1天，拔除導尿管并鼓勵下床活動，采用Wong-Baker面部表情量表(分值：0，無痛；2，有點痛；4，輕微疼痛；6，疼痛明顯；8，疼痛嚴重；10，劇烈痛)進行疼痛評分。同時開始預防性抗凝治療，萬脈舒4100AXaIU，皮下注射，每日1次，持續到出院。術后第3天行腹部CT和上消化道造影檢查，了解腹腔積液或胃滲漏情況。計劃性清流食過渡到半流質飲食后出院。病人恢復情況由專職健康管理師通過門診復診或微信、電話訪談進行。出院后口服制酸藥物，奧美拉唑40 mg，每日1次，持續4周。補充多種維生素及微量元素，全程進行飲食及有氧運動指導。術后6周，3個月，6個月，1年對病人的營養狀況、多余體重減少情況、合并癥緩解情況等記錄于隨訪表。3個月時進行切口滿意度評分(1分:非常不滿意;2分:不滿意;3分:可以接受;4分:滿意;5分:非常滿意)。1年時腹部CT檢查，了解腹壁切口缺損及殘胃恢復情況。合并癥不需要醫療干預而恢復情況良好則視為緩解。

結果

單孔組女性25例(89.2%)，傳統組女性17例(60.7%),兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組手術時間、住院時間、術后疼痛及美容滿意度比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組術后12個月的多余體重減少和合并癥緩解方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。單孔組1例，術中為止血，增加了1個5 mm輔助戳卡，并放置腹腔引流。術后7天內，單孔組發生殘胃出血1例，傳統組發生肺部感染和殘胃出血各1例，殘胃出血者均行胃鏡檢查，其中1例上止血夾，均保守治療痊愈；1年后復診，單孔組發生臍部切口疝1例。見表2。

表2 兩組術后結果比較

討論

Saber等[4]首先報道了7例SILSG，之后多位作者對該術式進行了嘗試[3-10]。本中心早期具備胃腸道腹腔鏡手術的基礎和經驗，從2015年開展減重手術以來，手術例數逐年增加，到2019年底完成各類減肥手術近200例，已形成人員相對固定、經驗豐富的專業團隊，為開始嘗試并分步開展SILSG 打下良好的基礎。

該手術的第一步是單孔部位的選擇和建立。有專家采用臍上弧形切口，筋膜層等腰三角形放置3個戳卡[5-6]，另有專家則經臍部切口放置Keyport，即單孔3通道的設備[7]；Gaillard等[9]采用左上腹部距中線2橫指和左肋緣下4橫指的4 cm的橫形切口，再放置5通道的單孔設備。我們經臍上緣作1個長約2.5 cm的弧形切口，經此切口置入單孔多通道設備，共有4個通道，根據需要可以旋轉調整4個通道的位置關系。術中始終保持應用其中3個通道，避免器械擁擠和相互干擾。左手應用帶曲度的抓鉗，增加左右手的操作空間和角度。我們嘗試了2例在3D腹腔鏡下完成該手術，可彎曲調節的鏡頭增加了視野的多變性，確實方便主刀對組織解剖的辨認，是單孔腹腔鏡減肥手術下一步很好的發展方向。

良好的暴露及手術部位的對抗牽引是保證SILSG手術順利進行的關鍵。單孔下的手術操作確實存在筷子效應和器械間的干擾，合理的暴露和牽引，可以使主刀在游離或縫合過程中更得心應手。Huang等[5]采用直針U形縫合肝左葉的懸吊法,有耗時的缺點和增加出血、膽汁漏的風險。孟化等[6]采用大彎側八字縫合牽引，雖可保持一定張力，但可調節的自由度小； Lakdawala等[10]采用左上腹增加2.5 mm戳卡，應用微型腔鏡器械，減少附加孔的創傷和瘢痕，這和本中心思路近似。我們在左上腹部置入克氏針，經主操作孔腹腔置入腔鏡小紗條(10 cm×1 cm)，腔鏡下操作將小紗條纏繞在腹腔端克氏針前端約1 cm范圍，并用中號結扎夾固定，做成類橢圓剝離棒，可以有效協助暴露及牽引，甚至在出血時，可以快速按壓出血部位，協助主刀止血。克氏針置入方便，操作時靈活度大，撤出時腹壁2 mm切口無需縫合。這種創新的輔助操作，可以替代第三只手的作用，適度緩解主刀左右手的負擔，克氏針前端的鈍頭可以防止術中副損傷。當然，我們并不排斥術中增加輔助操作戳卡，如果術中遭遇現有條件難以應對的局面，應該果斷增加操作孔，便于安全、有效處理緊急情況。術中增加附加操作孔，并不意味著手術的失敗，術者應該理智的面對。Gaillard[9]在近1 000例的報道中，有78例(7.8%)術中增加1～2個附加操作孔，事實上我們在單孔組中有1例術中增加操作孔，進行有效的術中止血。

本研究結果表明，單孔組的平均手術時間明顯長于傳統組，主要是單孔組術中操作難度遠大于傳統組，而且在早期5例時，手術時間均>180分鐘，隨著手術例數的增加，手術時間逐步減少，這符合正常的學習曲線。Gaillard 等[9]報道，開展該手術第1年時，平均手術時間170分鐘左右，到第5年時，時間已縮短為85分鐘左右，接近于傳統手術方式。本研究中單孔組出院時間均早于傳統組，術后疼痛評分及美容滿意度均優于傳統組，因為單孔組腹壁的創傷比傳統組小，疼痛感明顯輕，病人心理暗示更強，利于早期恢復。3個月后單孔組的手術瘢痕萎縮，幾乎隱藏于臍部，近似無瘢痕或隱藏瘢痕的優勢，非常受女性的青睞，這也是本研究單孔組女性比例遠大于男性的原因。兩組12個月多余體重減少率和合并癥緩解率無差別，這是由于兩組的核心術式相同。兩組術后總體并發癥均有2例，早期的殘胃出血是常見并發癥之一，多數可保守治療痊愈。1年后單孔組發現切口疝1例，這并不能說明該組在切口愈合上的劣勢。本研究納入單孔組的病人要求BMI<40 kg/m2，而且有強烈的美容意愿，術前充分的醫患溝通。隨著BMI增大，病人腹壁厚度增加、腹腔內臟器脂肪增多，而且操作點的距離加大，勢必會增加放置單孔設備和術中操作的難度，Maluenday[12]報道中也強調這一點，隨著手術例數的增多和技術的完善，未來我們可能挑戰BMI大一些的病人。袖狀胃手術不減少吸收，特別是腸道的吸收，對于自控力差及生活習慣難以改變的病人，遠期復胖可能性會大些[13]。為了保證手術遠期效果，本中心建立了專業的健康管理團隊，對病人術后進行全程管理，提供優質的后續服務。

SILSG是一種安全、有效、可行的手術方式，術后疼痛輕、住院時間短，有獨特的美容優勢。隨著腔鏡器械和技術的改進以及機器人腹腔鏡的應用，該項技術會不斷的完善、提高，為廣大病態肥胖癥病人提供更好的治療體驗。