免疫治療：無效必改，效不更方

韓正祥

免疫治療是指針對機體低下或亢進的免疫狀態，人為地增強或抑制機體的免疫功能以達到治療疾病目的的治療方法。近年來隨著免疫治療的快速發展，國內目前已經上市了多種免疫治療藥物，大大延長了晚期癌癥患者的生存時間。那么，臨床應如何選擇免疫治療藥物？免疫治療又一般要持續多久呢？

事前篩查不可或缺

腫瘤的免疫治療不同于傳統治療手段的是，它不直接殺死腫瘤細胞，而是幫助人體自身的免疫細胞從腫瘤細胞的“蒙蔽”中恢復清醒，進而準確識別并清除腫瘤細胞。它針對的靶標不是腫瘤細胞和組織，而是人體自身的免疫系統。

免疫治療開始前，往往需要檢測一些指標，從而評估患者發生相關毒性的易感性，規避藥物的治療風險。肺部功能、心血管功能、肝腎功能等諸多方面都需要進行檢測。還必須了解患者病灶變化，有沒有可評估的病灶，比如對常見的胸部、腹部和盆腔等重要臟器，腹腔淋巴結等進行影像學檢查。當然，血液學檢查也十分重要。此外，免疫治療也可能對內分泌功能，比如甲狀腺功能、腎上腺功能、垂體功能有一定損傷，所以說內分泌相關指標要進一步檢查。還應結合患者的病史，全面了解患者的身體狀況，包括有沒有全身免疫性疾病、感染性疾病，如肝炎、艾滋病等。患者的吸煙史、家族史，如其他腫瘤治療、惡性疾病史等，以及患者是否懷孕等，都是需要考量的內容。

治療持續用藥兩年

正所謂，“無效必改，效不更方”。臨床上，免疫治療起效后，不建議替換其他同類的產品繼續治療。藥物說明書上也明確指出，藥物一旦有效，應該持續使用，不可以更換。因為一旦更換，不一定能保證療效。

腫瘤的免疫治療還有一個現象，醫學上稱為“拖尾效應”，也就是我們說的如果患者治療后有療效，那么這個獲益的患者就可以持續地從免疫治療中獲得穩定的長期的良好效果。以肺癌的免疫治療為例，在免疫治療藥物出現以前，沒有基因靶點的晚期非小細胞肺癌患者5年生存率僅僅有5%；出現免疫治療藥物以后，5年生存率上升到30%。也就是說，一部分幸運的晚期肺癌患者，接受免疫治療后把肺癌這種腫瘤疾病變成了慢性病。同時，肺癌免疫治療的具體治療方案也可能會影響患者的治療獲益時間，一般而言，免疫聯合方案比免疫單藥方案有可能獲得更長時間的治療獲益。因此，經過免疫治療后，如果肺癌患者沒有出現疾病進展、不良反應不耐受，或者其他特殊情況，臨床醫生都會建議這類患者堅持免疫治療2年再停藥，而且基于免疫治療的特點，其治療療效在停藥后也可持續一段時間。

在免疫治療初期，部分患者可能出現假性進展，病灶暫時地增大，或者出現一些小的新病灶。這時候如果患者臨床癥狀并沒有明顯的加重，建議患者繼續用藥，再堅持一兩個療程，如果病灶逐漸變小，建議繼續用藥；如果病灶持續增大，經療效評估后可能停止用藥。但總體而言，一旦有效的患者，除非毒性不可耐受，一般建議持續用藥兩年。

目前，根據相關大型臨床試驗，免疫治療藥物說明書上一般都明確指出，一直持續用藥到疾病進展或發生不可耐受的毒性。如果觀察到患者臨床獲益之后，建議患者繼續使用。如果患者出現嚴重的免疫治療不良反應，毫無疑問要停用同種類型的免疫治療藥物。需要提醒的是，即使停止免疫治療，患者依然可能出現免疫治療不良反應，必須積極治療、嚴密監測。