硬膜外阻滯復合全憑靜脈麻醉在老年右半結腸癌根治術中的應用

閻兵，劉陽

(永城市人民醫院 麻醉科，河南 商丘 476600)

結腸癌根治術具有操作復雜、切除范圍大、手術時間長等特點，對機體損傷較大，易誘發患者產生較強的應激反應，加上老年患者心血管代償能力下降，易出現交感神經興奮，出現不良心血管事件[1-2]。因此，選擇合適的麻醉方式對老年右半結腸癌根治術至關重要。全憑靜脈麻醉于靜脈麻醉誘導后通過單純靜脈給予麻醉藥物完成手術麻醉過程，部分患者麻醉效果欠佳。硬膜外麻醉通過阻滯脊神經根對其所支配區域進行暫時性麻痹，可阻斷交感神經興奮傳導，有助于維持患者術中血流動力學穩定[3-4]。本研究探討硬膜外阻滯復合全憑靜脈麻醉在老年右半結腸癌根治術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年5月至2019年5月永城市人民醫院收治的78例老年右半結腸癌患者臨床資料，根據麻醉方案分為觀察組(39例)、對照組(39例)。對照組：男17例，女22例；年齡60～75歲，平均(67.18±3.56)歲；病理分型為未分化癌11例，黏液癌12例，腺癌16例；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級8例，Ⅱ級19例，Ⅲ級12例。觀察組：男16例，女23例；年齡61～76歲，平均(68.29±3.12)歲；病理分型為未分化癌10例，黏液癌11例，腺癌18例；ASA分級Ⅰ級7例，Ⅱ級21例，Ⅲ級11例。兩組患者性別、年齡、ASA分級、病理分型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經永城市人民醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)結腸鏡病理取材活檢確診為結腸癌；(2)腫瘤TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期，符合結腸癌根治術指征；(3)年齡≥60歲。排除標準：(1)腫瘤分期不明確；(2)嚴重感染；(3)血液、免疫系統疾病；(4)其他惡性腫瘤；(5)肝、腎功能損傷；(6)心功能不全；(7)存在手術、麻醉禁忌證；(8)認知障礙。

1.3 麻醉方法兩組患者均接受結腸癌根治術，術前常規禁飲禁食，完善術前準備。所有患者均于術前30 min肌內注射阿托品(杭州民生藥業有限公司，國藥準字H33020086)0.5 mg和咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222)5 mg。患者入手術室后連接心電監護儀，密切觀察患者生命體征，保持呼吸道通暢，常規吸氧，開放外周靜脈。對照組接受全憑靜脈麻醉：首先進行麻醉誘導，靜脈推注順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202)0.15 mg·kg-1、丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，批準文號H20170305)2 mg·kg-1、舒芬太尼(Eurocept BV，批準文號H20150126)3 μg·kg-1；患者下頜松弛、意識喪失、無睫毛反射后行氣管插管連接麻醉呼吸機，控制呼吸頻率為每分鐘12～14次，潮氣量為8～10 mL·kg-1，持續靜脈泵入丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1，間斷靜推芬太尼(國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123298)維持至縫皮。觀察組接受硬膜外阻滯復合全憑靜脈麻醉：患者取左側臥位，于T8～T9椎間隙進行硬膜外穿刺，注入10 g·L-1的利多卡因(湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20057816)3 mL試驗麻醉，5 min后若未見不良反應則按照0.5 mL·s-1的速度勻速追加注入10 mL，確定完成阻滯后行全憑靜脈麻醉；麻醉誘導方法同對照組，術中根據患者生命體征、血流動力學變化，調整芬太尼和丙泊酚用量。

1.4 觀察指標(1)手術時間及術中芬太尼、丙泊酚用量。(2)術后麻醉恢復情況，包括拔管、自主呼吸及蘇醒時間。(3)并發癥發生情況，包括心律失常、惡心及低血壓。

2 結果

2.1 手術時間及術中芬太尼、丙泊酚用量兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術中丙泊酚、芬太尼用量較對照組少(P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者手術時間及術中芬太尼和丙泊酚用量比較

2.2 術后麻醉恢復情況觀察組拔管、恢復自主呼吸、蘇醒時間較對照組短(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者術后麻醉恢復情況比較

2.3 并發癥發生率對照組發生心律失常、惡心各1例，并發癥發生率為5.13%；觀察組發生心律失常、低血壓各1例，惡心2例，并發癥發生率為10.26%。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

結腸癌的發病率在我國常見惡性腫瘤中居第3位，死亡率居第5位[5]。結腸癌根治術為臨床常用的治療術式，老年右半結腸癌患者因自身功能減退，常合并多個系統基礎疾病，術中麻醉藥物對老年右半結腸癌患者循環抑制更明顯，麻醉過深對老年認知障礙及術后早期活動有一定影響，不利于術后康復。因此，選取適當的麻醉方式，維持術中血流動力學平穩、提高蘇醒質量對老年右半結腸癌患者具有重要意義。

本研究數據顯示，觀察組術中丙泊酚、芬太尼用量較對照組少，表明將硬膜外阻滯復合全憑靜脈麻醉應用于老年右半結腸癌患者術中，可減少術中芬太尼和丙泊酚用量。其原因在于結腸癌根治術會損傷患者腹部肌肉、周圍神經等，易導致患者脊髓神經元興奮性增強，造成機體痛覺高反應性。單純全憑靜脈麻醉無法完全抑制手術期間患者的應激反應，對部分躁動患者需增加麻醉深度，因此單純全憑靜脈麻醉術中芬太尼及丙泊酚用量較大[6]。硬膜外麻醉通過向硬膜外腔注入麻醉藥物，可阻斷脊神經后根神經傳導作用，降低軀體及內臟感覺，由脊髓水平阻斷痛覺傳導，達到良好的肌松作用，硬膜外阻滯復合全憑靜脈麻醉可減少麻醉藥物用量，減少醫療費用[7-8]。此外，硬膜外阻滯復合全憑靜脈麻醉因術中麻醉藥物用量減少，對患者血流動力學影響較小，有助于減少心血管系統不良事件，同時可縮短蘇醒時間，促進患者術后恢復。本研究結果還顯示，觀察組拔管時間、蘇醒時間、自主呼吸時間均短于對照組，可見將硬膜外阻滯復合全憑靜脈麻醉應用于老年右半結腸癌手術中，可縮短患者術后拔管時間、蘇醒時間及自主呼吸時間。本研究還發現，兩組并發癥發生率無明顯差異，提示在老年右半結腸癌根治術中應用硬膜外阻滯復合全憑靜脈麻醉未導致并發癥增加。

綜上所述，在老年右半結腸癌根治術中采用硬膜外阻滯復合全憑靜脈麻醉可減少術中麻醉藥物用量，縮短患者術后蘇醒時間。