鼻內鏡下中鼻道聯合下鼻道開窗術治療真菌性上頜竇炎的臨床效果

郭國平

(鄢陵縣人民醫院 耳鼻喉科，河南 許昌 461200)

真菌性上頜竇炎是臨床常見疾病，發病率逐年升高，目前臨床治療以鼻內鏡下手術為主。鼻內鏡手術具有損傷少、出血少的特點，能有效保護鼻竇黏膜功能。近年來，鼻內鏡下中鼻道開窗術在臨床治療真菌性上頜竇炎方面得到廣泛應用，但單用鼻內鏡下中鼻道治療無法徹底清除上頜內真菌團塊，存在一定復發率，故優化手術方式，對保證手術治療有效性具有重要臨床意義[1]。本研究選取114例真菌性上頜竇炎患者，旨在探討鼻內鏡下中鼻道聯合下鼻道開窗術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2018年2月鄢陵縣人民醫院收治的114例真菌性上頜竇炎患者，依照建檔時間分為聯合組(57例)、對照組(57例)。聯合組：男25例，女32例；年齡18～69歲，平均(43.13±11.41)歲；病程1～17 a，平均(10.38±2.24)a；雙側病變29例，單側28例。對照組：男23例，女34例；年齡18～68歲，平均(42.97±11.36)歲；病程2～18 a，平均(10.26±2.19)a；雙側病變27例，單側30例。兩組年齡、病變部位、病程、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準(1)納入標準：①經鼻竇CT及鼻內鏡檢查確診為真菌性上頜竇炎；②患者知曉本研究并簽署同意書。(2)排除標準：①嚴重精神障礙者；②臨床資料不全者；③妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 術前給予患者抗感染治療3 d。采用鼻內鏡中鼻道開窗術治療：取仰臥位，全麻或局麻，切除鉤突，咬除篩泡，在鉤突尾端找到上頜竇自然口，充分擴大上頜竇自然開口1.0～2.5 cm，選擇合適手術器械清除竇腔中真菌塊及分泌物。

1.3.2聯合組 術前處理同對照組。在對照組基礎上采用下鼻道開窗術治療：(1)取仰臥位，全麻或局麻，完成中鼻道開窗；(2)于下鼻道外側壁距下鼻甲前端約1 cm位置，切開黏膜，上下分離，暴露骨壁，骨壁薄者用黏膜刀切開骨質，厚者可用骨鑿鑿開或電鉆磨開，骨孔擴大至可窺見整個上頜竇腔；(3)將上頜竇自然口擴大，開窗范圍至前后徑2.0～2.5 cm，上下徑1.0～1.5 cm；操作時避免損傷鼻淚管開口，且將開窗部位黏膜切成瓣狀；(4)用不同角度鼻內鏡從中、下鼻道開窗仔細觀察竇腔內病變情況；(5)選擇合適的手術器械完全清除竇中殘留真菌塊、豆腐渣樣物，最大程度保留正常黏膜組織。

1.3.3術后處理 兩組清除竇內病變組織后，均妥善止血，由彎管內注入生理鹽水反復沖洗竇腔；用凡士林紗條填塞上頜竇腔，用膨脹海綿或止血氣囊填塞中、下鼻道止血，術后2 d內取出竇腔鼻腔填塞物，應用鼻用激素、黏液促排劑、鼻腔沖洗等常規治療；囑咐患者及時復診檢查。

1.4 觀察指標(1)術前、術后1個月(鼻竇CT)Lund-Mackay評分[2]、Lund-Kennedy評分[3]、視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、鼻腔鼻竇結局測試-20(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)[4]評分。Lund-Mackay評分內容包括蝶竇、上頜竇、額竇、后組篩竇、前組篩竇、竇口鼻竇復合體等6個項目。鼻竇：無異常計0分，部分渾濁計1分，全部渾濁計2分。竇口鼻竇復合體：總分0～12分，分值越高表示鼻竇癥狀越嚴重。Lund-Kennedy評分根據內鏡下黏膜形態從息肉、瘢痕、結痂、水腫、鼻漏等5個方面進行打分。VAS評分用來評估鼻塞、面部脹痛、流涕、嗅覺障礙、頭痛、咳嗽、口腔異味、耳悶、總體不適感等9個方面，每個方面0～10分，分值越高表示癥狀越嚴重。SNOT-20評分共20個條目，每個條目0～4分，得分越高表示對生活質量影響越嚴重。(2)治愈率及隨訪1個月復發率。治愈標準：分泌物增多、鼻塞、頭痛等臨床癥狀消失，經鼻竇CT掃描上頜竇腔內無不均勻高密度影，鼻內鏡檢查上頜竇腔內未發現真菌塊。復發標準：患者重新出現明顯分泌物增多、鼻塞、頭痛等臨床癥狀，CT掃描上頜竇腔內有不均勻高密度影，鼻內鏡檢查上頜竇腔內有豆腐渣樣或黑褐色真菌團塊。

2 結果

2.1 治愈率及復發率聯合組治愈率為92.98%，高于對照組的73.68%，差異有統計學意義(P<0.05)；隨訪1個月，隨訪成功率為100%，聯合組復發率為3.51%，低于對照組的15.79%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治愈率及復發率比較[n(%)]

2.2 Lund-Mackay、Lund-Kennedy、VAS、SNOT-20評分術后1個月兩組Lund-Mackay、VAS評分低于術前，聯合組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1個月，兩組Lund-Kennedy、SNOT-20評分組間對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組Lund-Mackay、Lund-Kennedy、VAS、SNOT-20評分比較分)

3 討論

真菌性上頜竇炎是特異性感染性疾病，多由真菌引起，其中以曲霉菌較為常見，占80%，尤其在機體免疫力低下、長期服用抗生素等異常情況下，竇口阻塞，真菌在低氧環境下快速生長，引起感染，導致鼻腔、鼻竇疾病，各個鼻竇受累[5]。真菌性上頜竇炎患者臨床多表現為痰多且臭，分泌物大多為膿性黏液，且患側或雙側鼻竇、前鼻滴涕或后鼻滴涕，部分患者會出現鼻分泌物隨著頭部或姿勢改變而流出的現象，嚴重影響患者正常生活[6]。

與鼻內鏡中鼻道開窗術相比，鼻內鏡下中鼻道聯合下鼻道開窗術治療真菌性上頜竇炎患者具有以下優點：(1)能徹底清除上頜竇病變，解除竇口鼻道復合體阻塞；(2)融合的大窗口可達鼻底平面，便于處理上頜竇內、底壁病變；(3)可從中、下鼻道分別放入內窺鏡及手術器械，視野更清晰，便于將中鼻道窗口后、下緣修整至與上頜竇后、底壁平齊，且不易損傷框內壁；(4)窗口大，術后閉塞率低，便于術后換藥；(5)便于清晰定位鼻淚管開口，避免損傷，降低術后并發癥風險[7-8]。本研究結果顯示，聯合組治愈率(92.98%)高于對照組(73.68%)，隨訪1個月復發率(3.51%)低于對照組(15.79%)，術后1個月Lund-Mackay、VAS評分低于對照組，可見內鏡下中鼻道聯合下鼻道開窗術治療真菌性上頜竇炎患者，能有效改善患者臨床癥狀，提高治愈率，降低復發率。另外，鼻內鏡下中鼻道聯合下鼻道開窗術需注意：術中在摸清患者病變部位的同時，盡量保留正常黏膜，禁用刮匙；開窗時務必清除干凈開口周圍組織，同時使其達到上頜竇后壁和底壁，保持窗緣圓整光滑；窗口向下鼻道擴大后，再擴大修整中鼻道窗口后、上緣；下鼻甲基板被咬穿的位置應在鼻淚管開口后緣，以防損傷鼻淚管。

綜上所述，采用內鏡下中鼻道聯合下鼻道開窗術治療真菌性上頜竇炎患者，能有效改善患者臨床癥狀，提高治愈率，減少復發。