股骨近端抗旋轉髓內釘內固定與人工髖關節置換術對高齡不穩定股骨粗隆間骨折患者的療效比較

丁榮攀

(上蔡縣人民醫院 骨科，河南 駐馬店 463800)

不穩定股骨粗隆間骨折是骨科常見多發病，因老年人多伴有神經障礙，故平衡能力較差，加上老年人骨質疏松且肢體不靈活，跌倒或下肢突然扭轉極易造成股骨粗隆間骨折[1-2]。該病臨床表現為局部疼痛、腫脹、活動受限等，治療方法主要為手術療法，如釘板內固定法、髖關節置換術、股骨近端抗旋轉髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內固定等，手術療法可促進關節功能恢復。本研究比較PFNA內固定與人工髖關節置換術對高齡不穩定股骨粗隆間骨折患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2018年3月上蔡縣人民醫院收治的140例不穩定股骨粗隆間骨折患者為研究對象。納入患者年齡>60歲，經CT、MRI等影像學檢查確診為不穩定股骨粗隆間骨折。采用隨機數表法將其分為對照組與觀察組，各70例。對照組：男47例，女23例；年齡65～85歲，平均(71.46±2.67)歲；合并高血壓22例，糖尿病15例，高脂血癥25例；Evens-Jensen分型為Ⅲ型18例，Ⅳ型25例，Ⅴ型27例[3]。觀察組：男45例，女25例；年齡65～84歲，平均(71.58±2.46)歲；合并高血壓20例，糖尿病16例，高脂血癥26例；Evens-Jensen分型為Ⅲ型19例，Ⅳ型23例，Ⅴ型28例。兩組性別、年齡、基礎疾病、Evens-Jensen分型比較，差異無統計學意義(P>0.05)?；颊呒凹覍賹ρ芯績热莺炇鹬橥鈺?。本研究經上蔡縣人民醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 手術方法

1.2.1對照組 患者接受PFNA內固定手術治療。全身麻醉后，常規留置導尿管，患者取仰臥位，使用軟墊墊高患者臀部并告知其保持健側下肢屈曲狀態，使患側下肢與軀干呈15°內收、內旋狀態，在C型臂X線機下對骨折部位復位至滿意。然后在粗隆上方做縱行切口，切口長度約5 cm，分離淺筋膜、肌肉的同時使用電刀進行止血，充分暴露大粗隆頂，使用三棱錐開口器于大粗隆頂前1/3處進行骨髓擴髓并插入導針，在C型臂X線機下保證導針插入到髓腔中心，然后沿導針于股骨近端擴髓，于股骨近端髓腔置入PFNA主釘，在瞄準器下行主釘前傾角及深度的調整。將導針于股骨外側骨皮質處打入股骨頭軟骨內0.5～1.0 cm，根據導針走向使用空心鉆進行鉆孔操作，打開骨皮質，將PFNA螺旋刀片安置在股骨頸中心且保證刀片深度為股骨頭下5～10 mm，擰緊刀片使其保持鎖定狀態，在瞄準器下鎖定固定遠端螺釘，透視效果滿意后去除瞄準架并安裝旋緊尾帽，沖洗手術區域、止血、留置引流管等，縫合肌肉、皮膚。

1.2.2觀察組 患者接受人工髖關節置換手術治療。全身麻醉后，常規留置導尿管，患者取側臥位，于髖關節外側做一弧形切口，鈍性分離臀大肌、闊筋膜間隙并切斷臀中肌、臀外側肌和關節囊，充分顯露髖關節。于小粗隆上方約1.5 cm處切斷股骨頸取出股骨頭，暴露髖臼，使用髖臼導向矬消磨髖臼至髖臼壁露出健康松質骨，沖洗髖臼并用紗布擦干，選擇合適的髖臼杯型號置于髖臼中心，利用骨錘將聚乙烯臼襯打入髖臼杯內并保證臼襯牢固，使用開髓器于股骨頭后方的骨皮質處進行開髓操作，選擇合適的股骨柄假體并打入已矬好的股骨干髓腔內，復位髖關節并檢測關節的緊張度和活動范圍。復位大小轉子后使用鋼絲固定，放置引流管，X線下復位滿意后依次縫合關節囊、肌肉和皮膚。

1.3 觀察指標(1)通過電話、門診方式對患者隨訪至術后6個月，采用髖關節功能Harris評分量表[4]評估患者的髖關節功能，評估時間點分別為術前及術后3、6個月，滿分100分，評分越高表示關節功能越好。(2)圍手術期指標，包括術中透視次數、術后下床時間、住院時間及患肢完全負重時間。(3)術后相關并發癥發生情況，包括壓力性損傷、尿路感染、肺炎、關節移位等。

2 結果

2.1 Harris評分兩組術前Harris評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后3、6個月，觀察組Harris評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后Harris評分比較分)

2.2 圍手術期相關指標觀察組術中透視次數少于對照組，術后下床時間、患肢完全負重時間及住院時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術期相關指標比較

2.3 并發癥對照組發生壓力性損傷、尿路感染、肺炎、關節移位的例數分別為4、3、2、2；觀察組發生壓力性損傷、尿路感染、關節易位各1例。觀察組并發癥總發生率[4.29%(3/70)]較對照組[15.71%(11/70)]低(χ2=5.079，P=0.024)。

3 討論

不穩定股骨粗隆骨折是股骨粗隆骨折中常見的一種，多發于老年人。隨著老齡人口的增多，不穩定股骨粗隆骨折發病率逐漸升高，既往以保守治療為主，如牽引術、臥床制動、髖人字石膏固定術等，在一定程度上能改善患者的癥狀，但長時間臥床引起的并發癥較多，預期治療效果不佳[5]。PFNA內固定是治療該病的常用手術方式，是在股骨近端髓內釘手術方法基礎上研發的一種股骨近端內固定手術方法。隨著科技的發展和醫療技術的進步，人工髖關節置換術逐漸被應用于該病的治療中，且臨床效果較佳[6]。

本研究結果顯示，觀察組不同時間點Harris評分高于對照組，術中透視次數少于對照組，術后下床時間、住院時間及患肢完全負重時間短于對照組，并發癥總發生率低于對照組，提示人工髖關節置換術可提升患者髖關節功能，促進術后恢復，并發癥發生率低。進行PFNA手術治療時，不需要進行鉆孔操作，螺旋刀片可以直接進入股骨頸內，且在C型臂X線機下當螺旋刀片達到指定位置后取出手柄可自動鎖定，操作簡單且手術時間短，術后穩定性也較高，適用于對螺釘把持作用差、骨質疏松的患者[7]。術后患者臥床時間較長，易誘發多種并發癥。該術式雖有較好的抗旋轉作用，但術后康復治療措施不當也易引起關節移位、關節松動等情況，進而影響髖關節功能的恢復[8]。人工髖關節置換術對嚴重骨折移位、粉碎性骨折、嚴重骨質疏松的不穩定股骨粗隆骨折患者來說，不需要考慮骨折愈合的預期效果，是更有效、更直接、更快速的一種治療手段[9]。該術式可以促進患者恢復以縮短康復期，減輕經濟負擔，髖關節功能的恢復又在一定程度上提高了患者的生活質量，減輕了患者家屬的護理負擔[10]。

綜上所述，對高齡不穩定股骨粗隆間骨折患者進行人工髖關節置換術治療的效果確切，可改善患者的髖關節功能，減少并發癥發生。