噻托溴銨干粉劑吸入對急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者肺部感染BODE指數的影響

龐晶琳,于繼云,張歡歡,鄭華德

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持續氣流受限為特點的呼吸系統疾病，隨著疾病進展，常伴發肺部感染[1]，影響患者健康狀況。BODE指數內容包括肺功能、運動能力及體重指數，是評價COPD患者全身綜合健康狀態的客觀指標[2]。而迷走神經張力異常增加，介導支氣管痙攣是COPD發生發展，造成健康狀況惡化的重要因素，抑制迷走神經在改善COPD患者臨床癥狀中的效果已得到臨床公認[3]。抗膽堿藥是目前臨床常用的3類支氣管擴張藥之一，可通過抑制迷走神經發揮治療作用，且抗膽堿藥物較β2受體興奮劑藥學持續時間更長[4]，而噻托溴銨是目前臨床新型抗膽堿藥，既往多用于穩定期COPD患者[5]，在急性加重期COPD(AECOPD)中尚未廣泛應用。本研究納入本院80例AECOPD患者作為研究對象，探討噻托溴銨對AECOPD患者肺部感染和BODE指數的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年3月至2019年3月解放軍總醫院第四醫學中心80例AECOPD患者作為研究對象，所有AECOPD患者均因急性發作入院治療，且均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南推薦有關AECOPD診斷標準[6]。同時排除：合并有支氣管哮喘、肺結核及肺癌者，肝腎功能嚴重不全者，對治療藥物過敏者，已發生呼吸衰竭行氣管插管、呼吸機輔助呼吸者。根據入院順序對患者進行編號，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者基本資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經我院倫理委員會批準，兩組患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 治療方法 兩組患者入院后均以1～3 L/min氧流量給予持續氧療或無創呼吸機輔助呼吸，以PaO2>60 mmHg為治療目標。霧化吸入異丙溴銨溶液(批準文號H20150159，規格500 μg*2 ml，勃林格殷格翰公司提供)，500 μg/次，3次/d，吸入用布地奈德混懸液(批準文號H20140475，規格：1 mg*2 ml，阿斯利康公司提供)，每次2 ml，3次/d。靜滴注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(規格：40 mg*1支，輝瑞制藥公司提供)，40 mg/d，連用7 d。根據藥敏試驗結果給予抗生素干預，連續治療2周。觀察組在此基礎上加用噻托溴銨(批準文號：H20140933，規格：18 μg*10 s，Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG公司提供)，用法：將膠囊放入專用吸入器，按壓按鈕，將口吸器放入口腔，吸入干粉。18 μg/次，1次/d。連續治療2周。

1.3 療效評價 在治療2周時評估療效[6]，顯效：臨床咳嗽咳痰、氣急胸悶等癥狀消失，肺部啰音消失，X線檢查示炎癥消失；有效：臨床癥狀體征改善，X線示炎癥有所吸收；無效：臨床癥狀無變化。以(顯效率+有效率)計算總有效率。

1.4 觀察指標 分別在治療前和治療后(治療2周時)檢測BODE指數，計算體重指數(BMI)。采用肺功能檢測儀(德國耶格公司提供)檢測第1秒用力呼氣容積預計值(FEV1%pred)。參照美國胸科學會推薦6分鐘步行距離(6MWT)試驗方法，記錄治療前后患者6MWT。根據英國改良醫學研究委員會呼吸困難評分量表，計算MMRC。根據計算結果，參照Celli評分方法對BODE指數進行計分[7]，具體評分見表2。

表2 BODE指數評分方法

兩組患者出院后即進入隨訪，每周電話聯系1次，詢問臨床癥狀，對于有疑似肺部感染的患者，囑患者再次入院，記錄肺部感染發生率。肺部感染標準[8]：臨床可見咳嗽、咳痰、發熱癥狀，肺部可聞及呼吸音、干濕性啰音，X線胸片可見片狀陰影或間質性改變。分析治療后BODE指數對判斷出院后肺部感染發生的應用價值。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組總有效率為97.5%，對照組為90%，兩組總有效率比較，差異無統計學意義(χ2=-1.733,P=0.083)。見表3。

表3 兩組患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者BODE指數比較 治療后兩組FEV1%pred和6MWT升高，MMRC和BODE指數評分降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后觀察組FEV1%pred和6MWT均高于對照組，MMRC和BODE指數評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組治療前后BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療前后FEV1、MMRC、6MWT及BODE指數評分差值顯著高于對照組，(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者BODE指數水平比較

2.3 兩組患者隨訪結果比較 出院半年，觀察組肺部感染2例(發生率5.00%),對照組9例(22.50%)，觀察組低于對照組(χ2= 5.165，P=0.023)。根據是否發生肺部感染將80例患者分為感染組(11例)和無感染組(69例)。感染組治療后BODE指數為(4.79±1.58)分，無感染組為(3.69±1.32)分。兩組BODE指數水平比較，差異有統計學意義(t=2.498，P=0.015)。以治療后BODE水平為檢驗變量，以是否發生肺部感染為狀態變量，繪制ROC曲線，結果顯示，其AUC為0.733(β=0.086，95%CI=0.563～0.902，P=0.014)，最佳截斷值為4.93。見圖1。

圖1 治療后BODE指數判斷肺部感染風險的ROC分析

3 討論

AECOPD多是因上呼吸道感染后氣道炎癥加重而發作，該病發病急促，病理進展迅速，還可誘發肺部感染甚至呼吸衰竭等嚴重后果。目前指南推薦對于無生命危險的AECOPD，建議使用短效抗膽堿藥物[9]，認為短效抗膽堿藥物能迅速改善臨床癥狀。因而本研究給予吸入性異丙托溴銨作為基礎治療，但近年來報道顯示，短效抗膽堿藥物對COPD患者肺部感染和預后改善效果仍有不足[10]。噻托溴銨干粉吸入劑屬臨床抗膽堿藥新型制劑，通過阻斷M1和M3受體，抑制膽堿能神經反射和支氣管收縮，減少呼吸道黏液分泌[11]，從而改善臨床癥狀。藥動學研究還證實噻托溴銨藥效可維持24 h以上[12]，每天僅需給藥1次即可達到治療目的。另外，本研究顯示，治療后觀察組MMRC和6MWT均優于對照組，提示噻托溴銨用于AECOPD患者有助于糾正患者呼吸困難癥狀，改善運動功能，這與王春艷[13]報道相符。但本研究顯示，兩組總體療效差異無統計學意義，可能與治療時間較短和樣本量小有關。

FEV1%pred是評價肺功能的客觀指標，遲玉敏等[14]報道顯示，長期應用噻托溴銨能有效控制COPD患者FEV1%pred，緩解臨床癥狀，降低再入院率。本研究顯示，AECOPD患者應用噻托溴銨后FEV1%pred得到顯著改善。噻托溴銨半衰期長，有助于發揮持久氣道松弛作用，同時提高肺通氣量，改善肺氧合功能，進而改善肺功能；其可減少肺過度充氣，提高肺泡通氣量，改善肺功能，減少肺部感染幾率[15-16]。既往還有報道認為，噻托溴銨能控制COPD患者痰液分泌，改善臨床癥狀，促進免疫功能的恢復，這可能是患者肺部感染率降低的原因[17]。方芳等[18]認為，BODE與肺部感染率呈正相關，是判斷患者病情風險的預測指標[19]。COPD患者肺功能和全身狀況持續惡化，免疫抵抗力逐漸降低，急性發作后更易伴發肺部感染，影響預后。本研究顯示，感染組與無感染組BODE指數評分差異有統計學意義。為進一步評估BODE指數在AECOPD患者中的應用價值，本研究采用ROC分析，結果顯示，BODE對判斷患者肺部感染具有較高的準確性，提示監測BODE指數有助于預測肺部感染，當BODE指數超過4.93分時，肺部感染風險顯著增加，臨床應注意防控。

綜上所述，噻托溴銨干粉吸入有助于改善AECOPD患者肺功能，降低BODE指數，臨床監測BODE指數有助于防治肺部感染。